Acta Medica 2007, T. 5

I 
r 



.' ....:, . :ar...- 


"A;::"
' ,
'._T';" 


".;: 
: 


" '. 


.
. 




 ...; 11"" c,...., "':, 
[ fi . ..... 
',:
+'.,
" / :/":'" '''''... 
. . 
 
:,; ,.. ..i 

 
.. '
".,'
 .. 
r .,
 



 
. .. 
":. .
 


iX" .. 
_. t: ." -, 
.:;.; :"", 

 :.'\. 



. 
'-
 
'4 


..... 
_ 

"""""-i Iff 
.... -1 _ ..' f : 
 
. . 
... 
 ::' J ";',

 } 
 . """", 
':.1!;, .f
.
 
,. 
 ",J
'" /"'" 


1. 1 
I" 
II 
! 
I 


ACTA 
MEDI CA
>>>
STUDIA SOCIETATIS SCIENTIARUM TORUNENSIS 
TORUN-POLONIA 
VOL. II NR 5 SECTIO H (MEDlC1NA) 2007 


Acta 
medica 


Tom V 


pod redakcj
 
Lecha Bieganowskiego 
i Marka J ackowskiego 


TNT 
TORuN 2007
>>>
Redaktor Naczelny Wydawnictw TNT 
Krzysztof Obremski 


Przewodnicz!j,cy Komitetu Redakcyjnego 
Lech Bieganowski 


Redaktor Sectio H 
Grzegorz Jarczyk 


Opracowanie redakcyjne i graficzne 
Bozena Soltys 


Opracowanie techniczne, sklad i lamanie 
Iwona W qs 


Na okladce: 
Rafal Jozef Czerwiakowski (24 X 1743-5 VII 1816). Studiowal w Rzymie, ParyZti i Berlinie. 
Za zgod!j, papieza wyst!j,pil z zakonu pijarow, poswi\1caj!j,c si\1 medycynie. Pierwszy profesor 
chirurgii Uniwersytetu Jagiellonskiego, zwany "ojcem chirurgii polskiej". 
Byl tez naczelnym chirurgiem w czasie Insurekcji Kosciuszkowskiej, dlatego uWaZany 
jest za "ojca chirurgii polowej w Polsce". Zajmowal si\1 rowniez poloZnictwem, 
chorobarni kobiecymi i okulistyk!j,. 


Wydanie publikacji wsparla finansowo 
Fundacja Rozwoju Chirurgii WSZ w Toruniu 


ISBN 978-83-87639-97-6 
ISSN 0860-9594 


TOWARZYSTWO NAUKOWE W TORUNTU 


W
brzeskie Zaklady Graficzne 
W
brzeZno, uL Mickiewicza 11 


Od Redakcji 


Oddajemy do rll,k Czytelnikow kolejny, pill,ty tom "Acta,medica". Z zado- 
woleniem konstatujemy coraz szerszy krll,g lekarzy publikujll,cych artykuly 
z roznych dziedzin medycyny, w tym obszerne streszczenia dysertacji doktor- 
skich. Wzrasta takze liczba osrodkow, z ktorych pochodzll, poszczegolne 
publikacje. JesteSilly przekonani, ze wspomniane okolicznosci, jak tci inter- 
dyscyplinarny charakter "Acta medica" powodujll" ze powi
kszac si
 b
dzie 
takze grono odbiorcow. 
JesteSilly przekonani, ze powolanie w Szpitalu Wojew6dzkim w Toruniu 
nowych jednostek organizacyjnych: Oddzialu Klinicznego Chirurgii Szcz
ko- 
wo-Twarzowej, Oddzialu Klinicznego Nefrologii i Chorob Wewn
trznych oraz 
Oddzialu Klinicznego Poloinictwa, Chorob Kobiecych i Ginekologii Onko- 
logicznej, nie tylko spowoduje osill,gni
cie lepszego poziomu opieki nad pacjen- 
tami, lecz takze zaowocuje jeszcze wi
kszll, liczbll, cennych publikacji z tych 
placowek. Wyrazamy nadziej
, ze spodziewane przeksztalcenie w Szpital Uni- 
wersytecki dwoch torunskich lecznic: W ojewodzkiego Szpitala Zespolonego 
oraz Wojewodzkiego Szpitala Dzieci
cego, b
dzie rowniez oka7j1l, do scislejszej 
wsp6lpracy z Uniwersytetem Mikolaja Kopernika w Toruniu i w znaczll,cy 
sposob podniesie rang
 tych szpitali. 
Z ogromnym zadowoleniem notujemy dalszy rozwoj wspolpracy pomi
dzy 
placowkami ochrony zdrowia i osrodkami akademickimi. Przykladem moze bye 
publikacja, ktorej wspolautorem, wraz z lekarzami okulistami, jest dr Maciej 
Wojtkowski z Instytutu Fizyki UMK, glowny konstruktor unikatowego w skali 
swiatowej tomografu optycznego OCT Copernicus. Warto dodac, ze jako jedyny 
Polak zostal on w biez
cym roku jednym z laureatow nagrody "European 
Young Investigator Award", ufundowanej z inicjatywy prestizowej European 
Heads of Research Council, i otrzymal grant w wysokosci ponad 1,2 mIn euro na 
dalsze badania naukowe. 
Mamy nadziej
, ze stale wzrastaj
ca w torunskim srodowisku medycznym 
liczba lekarzy zdobywaj
cych tytuly i stopnie naukowe oraz rozwijaj
ca si
 
wsp6lpraca z roinymi srodowiskami naukowymi procentowac b
dll, coraz licz- 
niejszymi publikacjami zamieszczanymi w "Acta medica". Swiadomosc tego 
pozwala z optymizmem patrzec w przyszlosc, mimo sporych klopotow zwi
za- 
nych z finansowaniem wspomnianego periodyku. 


Dr hab. med. Lech Bieganowski 
Przewodniczqcy Komisji Nauk Medycznych 
Towarzystwa Naukowego w Toruniu 


Dr hab. med. Marek Jackowski, prof. UMK 
Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogolnej, 
Gastroenterologicznej i Onkologicznej CM UMK
>>>
I 
I 


ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Szybka identyfikacja wybranych bakterii 
chorobotworczych za pomoc
 systemu kapilamej 
elektroforezy strefowej - doniesienie wst
pne 
Jacek Szeliga*, Marek Jackowski*, Ewa Klodzinska**, 
Boguslaw Buszewski **, Henryk Rozycki ***, Hanna Dahm *** 


Rapid identification of pathogenic bacteria using capillary zone electrophoresis 
- preliminary results 
Microorganisms like bacteria, microbes, viruses, fungi etc. have a' major 
impact on human, animal and plant life. Modem instrumental techniques for 
the separation and characterization of microorganisms are becoming more 
common. In particular, methods based on capillary electrophoresis (CE) or 
microfluidic devices seem to be very promising. Several decades ago it was 
observed that intact cells suspended in an isotonic salt solution moved toward 
the anode and the mobility was proportional to the density of the charge located 
on the cell surfaces. Since then, efforts have been made to make electrophoresis 
a useful tool in cell studies. Microorganisms are no exception. 
In present work we applied capillary zone electrophoresis (CZE) for iden- 
tification of E. coli in infected urine (direct injection - UTIs) from patients 
which have urinary tract infections and for identification of Helicobacter pylori 
which is a gram-negative bacillus responsible for one of the most common 
infections found in humans worldwide. Helicobacter pylori colonizes the 
stomach and are responsible for severe diseases ofthe gastric tract ranging from 
chronic gastric ulcer to gastric cancer. 


Wst
p 
Okreslenie "diagnostyka mikrobiologiczna" oznacza poszukiwanie czyn- 
nika etiologicznego choroby infekcyjnej oraz jego identyf1kacj
. Rozpoznanie 
mikroorganizmu wywoluj
cego okreslony stan patologiczny, a nast
pnie zdefi- 
niowanie jego lekowraZliwosci, jest warunkiem podstawowym i niezb
dnym do 
opanowania zakazenia i wyleczenia chorego. 
W sytuacji, gdy stan pacjenta nie budzi wi
kszego niepokoju i nie niesie 
podwyzszonego ryzyka, klasyczne metody mikrobiologicznego rozpoznania 


* Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogolnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium 
Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu. 
** Z Katedry Chemii Srodowiska i Bioanalityki Wydzialu Chemii UMK w Toruniu. 
*** Z Zakladu Mikrobiologii Wydzialu Biologii i Nauk 0 Ziemi UMK w Toruniu.
>>>
8 


patogenu, tj. posiewy, hodowla, barwienia czy wreszcie rozpoznanie mikro- 
skopowe, doskonale spelniajll, swoje zadanie, mimo ze wymagajll, dlugiego, 
si
gajll,cego cz
sto kilku dni, czasu na ich przeprowadzenie. przy takim 
post
owaniu, w razie potrzeby, moma zawsze si
gnll,c po dodatkowe metody, 
oparte na analizie posredniej, wykrywajll,cej obecnosc infekcji na podstawie 
testow immunologicznych (np. test na obecnosc antygenu Helicobacter pylori 
w stolcu). Gorzej, gdy ci
Zki stan chorego wymaga podejmowania szybkich 
i bezbl
dnych decyzji terapeutycznych. Tutaj oczekiwanie na wynik moze bye 
rownoznaczne z niepowodzeniem leczenia. Do dyspozycji lekarza pozostajll, 
w takiej sytuacji antybiotyki 0 szerokim spektrum, ktore dajll, najcz
sciej czas 
na uzyskanie wyniku posiewu i antybiogramu, umoZliwiajll,c wowczas wlll,czenie 
celowanego leczenia. W takich sytuacjach laboratoria mikrobiologiczne coraz 
cZ
Sciej si
gajll, do nowoczesnych technik molekularnych (np. PCR - Poly- 
merase Chain Reaction), dajll,Cych szans
 na uzyskanie dokladnej i relatywnie 
szybkiej identyfikacji chorobotworczych mikroorganizmow na podstawie ich 
materialu genetycznego. Jest to technologia bardzo kosztowna, natomiast wy- 
daje si
 bye niezast
piona w wykrywaniu poszczegolnych form genotypowych 
bakterii, co wi
ze si
 ze szczegolowym rozpoznawaniem np. szczepow szcze- 
golnie zjadliwych, tj. majll,cych najwi
ksze znaczenie kliniczne. Pozwala przy 
tym na szybkie i precyzyjne okreslenie wrazliwosci na antybiotyki, przez co 
radykalnie usprawnia leczenie [1]. Jej du
 niedogodnoscill, jest niestety maly 
potencjal przesiewowy. 
Sposrod innych, rownie nowoczesnych i znajdujll,cych coraz wi
cej zwolen- 
nikow metod stosowanych w diagnostyce mikrobiologicznej nalezy wymienic 
separacj
 immunomagnetycznll" mikromacierze DNA oraz nanotechnologie 
[2, 3]. 
Dzi
ki polll,czeniu wymienionych metod lekarz jest w stanie po krotkim, 
kilkugodzinnym zaledwie czasie oczekiwania uzyskac szczegolowll, anali
 
patogenu wraz z jego lekoopornoscill,. Takll, kombinowanll, metodll, jest np. 
opisywany przez Huanga test immunochromatograficzny, ktory w relatywnie 
krotkim czasie i z czuloscill, si
gajll,c
 100% rozpoznaje niezwykle gromll, 
bakteri
, Staphylococcus aureus [4]. 
Jednll, z najnowszych propozycji zastll,pienia tradycyjnych metod identyfi- 
kacji mikrobiol
gicznej jest zastosowanie technik elektromigracyjnych. W Za- 
kladzie Chemii Srodowiska i Ekoanalityki UMK w Toruniu oraz Klinice Chi- 
rurgii Ogolnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum 
w Bydgoszczy UMK w T oruniu we wspolpracy z Zakladem Mikrobiologii 
UMK prowadzone Sll, bardzo zach
cajll,ce badania nad mozliwosciami separacji 
i identyfikacji wybranych bakterii chorobotworczych za pomocll, kapilarnej 
elektroforezy strefowej (CZE). Wyniki pierwszych doswiadczen wskazujll" ze 
diagnostyka oparta na takiej technologii moze bye bardzo czula, niedroga, 
a przede wszystkim niezwykle szybka. 


9 


Metodyka 
Elektroforeza kapilarna to nowoczesna metoda analizy chemicznej pozwa- 
lajll,ca na separacj
 i identyfikacj
 rozmaitych zwill,zkow chemicznych. Charak- 
teryzuje si
 wysokll, sprawnoscill" powtarzalnoscill" czuloscill, w identyfikacji 
badanych substancji, niezawodnoscill" a przede wszystkim szybkoscill, uzyski- 
wania wyniku. Ze wzgl
du na niewielkie ilosciowo zuzycie odczynnikow jest 
przy tym technikll, bardzo ekonomicznll,. 


Zalozenia 
Oparta na CZE metoda diagnostyki mikrobiologicznej wykorzystuje zja- 
wisko polegaj
 na tym, ze na powierzchni sciany komorki bakterii wyst
pujll, 
ujemnie naladowane jony cZ1!steczek grup karboksylowych i fosforanowych 
(tabela 1) [5]. 


T abela I 
Zestawienie grup funkcyjnych ulegajacych jonizacji, a obecnych na powierzchni 
komorek bakteryjnych 


REAKCJA 
TECZKA 
- COOH II .. -coo- ... H+ poli ,biSlka, 

1kan 
-Nfu" .. II' -.Nfu+a+ bialb,. 
kan 
- li1?C4 OIl .. -PO!' + Ii" kwa$y te.fchcd
 
H:!P04 OIl .. liP04-"" H" fostblipidy 
-HJ.M' .. II 
''''H+ fos.iOlipidy 


Dzi
ki takiej strukturze mikroorganizmy te, w odpowiednich warunkach, 
mogll, poddawac si
 mechanizmowi elektroforezy. W przylozonym polu elektro- 
magnetycznym mogll, one migrowac w odpowiedni sposob w zalemosci m.in. od 
pH roztworu buforu, w ktorym si
 znajdujll" i jego sily jonowej. 
W pracy przeprowadzono kalibracj
 metody pod kll,tem mozliwosci diagno- 
styki wzorcowych szczepow bakterii Escherichia coli oraz Helicobacter pylori, 
a takze przeprowadzono analiz
 materialu biologicznego skazonego tymi bak- 
teriami. 


Aparatura 
Do badan zastosowano nast
ujll,cy zestaw: 
- Zestaw do elektroforezy kapilarnej HP3DCE (Agilent Technologies, 
Waldbronn, Niemcy), wyposazony w detektor UV-Vis z matrycll, diodowll, 
(DAD), cele detekcyjne dostosowane do srednic kapilar oraz stacj
 roboczll, 
KAYAK z oprogramowaniem Chern Station (Hewlett-Packard) do sterowania 
przyrz
dem i zbierania danych. 
- Kapilary kwarcowe (Composite Metal Services Ltd., Wielka Brytania). 
W badaniach stosowano kapilar
 kwarcowll, niemodyfikowan
 0 srednicy 
wewn
trznej 75 J.UIl, dlugosci calkowitej Itot = 33,5 em i dlugosci efektywnej 
leff = 25 em.
>>>
10 


- Zestaw do pomiaru pH, zlozony z miernika wielofunkcyjnego typu 
CX-551 (Elmetron, Zabrze), elektrody EPP-3t (Elmetron, Zabrze) i mieszadla 
magnetycznego (pale Instruments, Treviglio, Wlochy). 
- Spektrofotometr Helios a UNICAM (Cambridge, Wielka Brytania) 
z kuwetami kwarcowymi 0 drodze optycznej dlugosci 1 em. 


A$ODA 


tw) 


&''-1'001\ 


0..:.._.... 


Kapibn, 


(l 

 


Ek,"""aa 
(i 


Ek
 
«"1 


1")'-=' 
(/ 

 
r: 
 ......J"& w 
I 1 
L..Y 


J' 
c.,; 



"'- ."""'1'..................... 
-- 



"'.............. 
..
 


Ryc. 1 Schemat ukladu do elektroforezy kapilarnej 


Metoda 
Separacja skladnikow mieszanin zachodzi w kapilarze napelnionej roztwo- 
rem odpowiedniego roztworu buforujll,cego (ryc.l). Oba konce kapilary zanu- 
rzone Sll, w zbiornikach zawierajll,cych ten sam bufor, w ktorych umieszczone Sll, 
elektrody wysokonapi
ciowe. przy koncu kapilary znajduje si
 detektor, a ca- 
lose ukladu jest zazwyczaj sterowana i kontrolowana za pomoc
 komputera. 
Rozdzielane cz
steczki wykrywa si
 za pomocll, detektora znajdujll,cego si
 na 
koncu kapilary. Uzyskany elektroferogram odpowiada reakcji detektora na 
badany zwill,zek (czll,steczk
) w funkcji czasu. Na elektroferogramie oddzielone 
skladniki pojawiajll, si
 jako piki 0 roznych czasach migracji (ryc.2). 
Zastosowano detekcj
 UV, w ktorej kapilara, po usuni
ciu warstwy poli- 
imidu, umieszczana byla w celee detekcyjnej i sluzyla jako komorka pomiarowa. 
W badaniach stosowano rozne roztwory buforowe. Okazalo si
, ze jeszcze 
nie istnieje jeden uniwersalny roztwor, ktory umozliwialby diagnostyk
 slepej 
probki i identyfikacj
 znajduj
cych si
 w niej dowolnych mikroorganizmow. Dla 
zlikwidowania niekorzystnego, a obserwowanego, zjawiska adhezji komorek 
bakteryjnych do scian kapilar i zwolnienia zbyt szybkiego przeplywu elektro- 
osmotycznego, ktory uniemozliwilby oznaczenie bakterii, zastosowano do 
buforu dodatek politlenku etylenu (PEO) w stosunku wzgl
dem roztworu 
buforujll,cego 0,5: 19,5. Ze wzgl
du na wyst
pujll,ce agregacje komorek bakteryj- 


11 


nych przed nastrzykni
ciem kapilar badane probki wstrz
sano lub poddawano 
dzialaniu fal ultrad:lwi
kowych. 
Ostatecznie, z dobrym efektem, wykorzystano bufor zawierajll,cy 4.5 mM 
Tris, 4.5 mM boric acid i 0.1 mM EDTA (TBE buffer) w wodzie dejonizowanej 
do osill,gni
cia pH 8.53 z domieszkll, PEO 0 st
zeniu 0,5%. 
Caly proces kalibracyjny metody opisali Buszewski i wsp. [5, 6]. 


Material biologiczny 
Probki zawierajll,ce wzorcowe bakterie pochodzily z Culture Collection 
University of Goeteborg, Szwecja (Helicobacter pylori, CCUG 17875) oraz 
Polish Collection of Microorganisms (Escherichia coli, PCM 2561). Proces 
przygotowania zawiesiny bakterii do analizy elektroforetycznej wykonywano 
na podstawie opracowanej wczesniej metodyki [6]. Ponadto analizowano mate- 
rial biologiczny w postaci probek moczu ocenionego wczeSniej pod kll,tem 
mikrobiologicznym w Laboratorium Mikrobiologicznym Wojewodzkiego Szpi- 
tala Zespolonego w Toruniu (polska). 
Zasady eksperymentu 
Pomiaru dokonywano za pomocll, UV, po okresleniu optymalnej dlugosci 
fali detekcyjnej i kalibracji aparatu. Spektra z poszczegolnych zawiesin bakterii 
odnotowywano w pasmie dlugosci fali 190-350 nm i wyznaczano wlasciwy dla 
danej probki i tym samym bakterii elektroferogram (ryc.6). 
Elektroferogram probki buforu skazonego wzorcowym szczepem bakterii 
posluzyl za wzorzec bakteriologiczny - wzorcowe spektrum, wzgl
dem kto- 
rego wykrywano obecnosc tego samego organizmu bakteryjnego w moczu 
skazonym (ryc. 5). W pierwszej kolejnosci kalibrowano metod
 wzgl
dem 
bakterii Escherichia coli, nas
pnie H. pylori. 
. Wyznaczono rowniez spektrum elektroferetyczne moczu "czystego" mikro- 
biologicznie, aby wyznaczyc krzywll, i sygnaly jego stalych skladnikow, tj. soli, 
mocznika i ewentualnych substancji organicznych b
dll,cych niejako stalym 
"Hem" dla skazenia mikrobiologicznego. 
Kolejnym etapem eksperymentu byla proba sprawdzenia czulosci metody 
poprzez porownanie elektroferogramu badanego szczepu bakterii E. coli 
z elektroferogramem mieszaniny roznych szczepow tego same go gatunku. 
Wreszcie przeprowadzono eksperyment majll,cy na celu wykrycie przy uzyciu 
opracowanej metodyki poszczegolnych "elementow" mieszaniny kultur bak- 
teryjnych H. pylori i Serratia marcescens. 
Badanll, probk
 moczu wprowadzano bezposrednio, bez wst
pnego opraco- 
wania, do zestawu pomiarowego CZE. 


W niki 
Y W wyniku analizy wzorcowych szczepow bakteryjnych Escherichia coli 
zawieszonych w roztworze buforu uzyskano elektroferogramy, ktore stanowily 
wzorzec dla spektrow uzyskanych w wyniku analizy skazonej probki biologicz- 
nej (ryc. 2).
>>>
12 


50 
4G S.:()Ii 
1m :10 30,4 
30 
1 20 
10 
0 
.10 
t$ JD 21 30 
tm{minJ 


Ryc.2. Elektroferogram czystej kultury analizowanej bakterii 
Escherichia coli (PCM 2561) 


Z kolei elektroferogram czystego mikrobiologicznie moczu przedstawiono 
na rysunku (ryc. 3). Charakteryzowal si
 on silnym sygnalem 0 t m = 1,6 min., 
ktory odpowiadal wzgl
dnie stalym skladnikom biochemicznym moczu. Usta- 
lenie tego spektrum bylo 0 tyle istotne, ze mocz jest mieszaninll, roznych 
substancji, z ktorych kazda moze dac swoje odbicie w elektroferogramie. 


1400 
1200 


tJfa
'\I:arklU'iuJK 


... 
.. 
: 
t 
.. 
U.. '11.I Iii 


1000 
:;) 800 
[ 
E 600 
400 
200 
0 
..200 
0 


i JJ 
.. 


p 


.. 


1M 


-* ... ... 
*"'4 


Infe
ted urine 


Human urine control 


2 


4 


6 8 
tm[min) 


10 


12 


14 


Ryc.3. Elektroferogram wprowadzonego do systemu CZE, 
zakazonego bakteri!j, E. coli moczu 


13 


Do dalszej analizy wykorzystano probki moczu skazonego bakteriami E. 
coli PCM 2561. Otrzymane spektrum porownano z wzorcowymi elektrofero- 
gramami i na tej podstawie mozna bylo roznicowo wyznaczyc pik charaktery- 
zujll,cy obecnosc bakterii E. coli w badanej probce. W wyniku analizy uzyskano 
krzywll" ktorll, cechowaly dwa wyrame sygnaly. Pierwszy znany, 0 czasie migra- 
cji t m = 1,6 min., odpowiadal solom zawartym w moczu, drugi, 0 t m = 12,25, byl 
analogicznym do wzorca sygnalem pochodzll,cym od poszukiwanej bakterii 
(ryc.3). Wykrycie jej nast
pilo wi
c po niespelna kwadransie. 
Podobne doswiadczenie przeprowadzono z bakteriami Helicobacter pylori. 
W wyniku analizy buforu z zawieszonym szczepem CCUG 17875 uzyskano 
wzorcowy dla badanego mikroorganizmu elektroferogram (ryc. 4). Problemem 
okazalo si
 tu wyjll,tkowo silne zjawisko agregacji komorek bakteryjnych, 
wyeliminowane po poddaniu zawiesiny dzialaniu ultradZwi
k6w 6. 


1200 
1000 
800 
;:) 
1 600 
400 
200 
0 
0 


.. 


H.pylori 


cot 


1- 
M 


- 


... 


.. 


- 


tit 
.... 


3 
tn(min] 


.. 


5 


. 


2 


1 


Ryc.4. Elektroferogram czystej kultury 
analizowanej bakterii H. pylori 


Z kolei, aby sprawdzic selektywnosc metody, wykonano pomiarmieszaniny 
roznych szczepow E. coli w moczu. W wyniku przeprowadzonej analizy uzys- 
kano ponizsze spektrum (ryc. 5). 
Widac na nim charakterystyczny pik 0 t m = 1,6 min., odpowiadajll,cy stalym 
substancjom zawartym w moczu, sygnal 0 t m = 13,0 min., b
dll,cy wykladnikiem 
wykrytego konkretnego szczepu E. coli, oraz kilka sygnalow odpowiadajll,cych 
innym szczepom tej bakterii. 
W ostatnim eta pie podj
to prob
 zroznicowania roznych gatunkow bakterii 
w mieszaninie. Po analizie mieszaniny kultur Helicobacter pylori i Serratia
>>>
14 


800. 
100 
600 
500- 
:;) 

 400- 
300- 
200 
100 
0 
.100 
0 



I 
Urea and varous salts :! 
i :j 
110, 
..' 
.1 
0"
 
..ao 
 
'U f U 
,,.',, 
 
,If 
;' 
Infected -urine \i"
!1ernate with d'if
rlt strain of IE.coli 
//" I t 


... 


Direct Injection of Infected urine 


10 


. 
20 30 
tm{min] 


. 
SO 


40 


Ryc.5. Elektroferogram rOZnych szczepow E.coli 


marcescens i w porownaniu ze spektrami czystych kultur bakterii zaobserwo- 
wano, ze parametry pikow elektroferogramu czystych, izolowanych kultur 
roznill, si
 nieco od tych samych z mieszaniny (tabela 2, ryc.6). Jest to wyni- 
kiem najprawdopodobniej wzajemnego oddzialywania komorek tych mikro- 
organizmow. 


T abela 2 
Czasy migracji i mobilnosc elektroforetyczna badanych bakterii 


Migration times 
t... (minI 


Electrophoretic 
mDbility Il x 10
 
[cm 1 . V-I. !II-II 


Analytis of single speda dba-Luna 
ffeficumckrpyiorl 1.179 
&rrtltfa marrescens 3.037 


5.967 
2_114 


Separation oflwo bacU'ri;d species 
HdiroJuder pporf t.s 17 
StrTtItia l'I'Iora'scrns 2.776 


4.635 
Z.s:U 


15 


.. 


500 
400 
:;) 300 

 
200 
100 
0 
0 


.. 
I "* 


.... 


-- 


- 


- 


.. 


- \-;. .. 
\ 


.. .- .. - 
",... 
H.pylori Senarls.m 
1 2 3 .. 5 6 
tm(mln) 


Ryc.6. Elektroferogram mieszaniny rOZnych bakterii 


Dyskusja 
Identyfikacja patogenu wywolujll,cego chorob
 zakaznll" miejscowe bll,dz 
uogolnione zakazenie, jest podstawowym warunkiem do wdrozenia skutecznego 
leczenia. Zdarza si
, ze tradycyjne metody kulturowe Sll, w pelni wystarczajll,ce 
w procesie diagnostycznyrn i nie ma potrzeby si
gania do bardziej wyrafinowa- 
nych sposobow diagnostyki mikrobiologicznej. Z takimi sytuacjami mamy do 
czynienia przy niezbyt nasilonych infekcjach tkanek mi
kkich powlok, ropieniu 
ran czy infekcjach ukladu moczowego. Gorzej, gdy infekcja post
puje gwaltow- 
nie, niosll,c przy tym za sobll, w blyskawicznym tempie katastrofalne skutki. 
W leczeniu takich stanow, jak stan septyczny organizmu, zapalenie opon 
mozgowo-rdzeniowych, najistotniejsze jest jak najszybsze wdrozenie wlasciwego 
leku antybakteryjnego. 
Metody kulturowe majll, swoje dobre i zle strony. SIl, bakterie (ang. fastidious 
bacteria), ktore ze wzgl
du na trudnosci w utrzymaniu hodowli in vitro bll,dzjej 
wymagany czas zupelnie nie nadajll, si
 do diagnostyki klasycznymi sposobami 
[7]. SIl, tez sytuacje odwrotne, jak w przypadku Mycobacterium tuberculosis, gdy 
wlasnie hodowla jest w zasadzie jedynll, drogll, do otrzymania prawidlowego 
rozpoznania, a nowoczesnemetody molekularne charakteryzuje niska, si
gajll,ca 
40% czulosc [8]. 
Jednak niedogodnosci zwi
zane z uzyskaniem wyniku bakteriologicznego 
sprawiajll" ze coraz cz
sciej si
ga si
 po metody nowoczesne, oparte na tech-
>>>
16 


nikach molekularnych, jak chocby PCR, ktora w polll,czeniu z tradycyjnym 
sposobem rozpoznania mikrobiologicznego pozwala na relatywnie szybkie 
i bardzo precyzyjne postawienie rozpoznania [9]. Metoda ta, chociaz droga, 
daje niemal doskonale dokladne wyniki identyfikacji poszczegolnych szczepow 
mikroorganizmow bakteryjnych. Dzi
ki okreSleniu genotypu i ewentualnych 
mutacji w poszczegolnych loci odpowiadajll,cych za lekoopornosc mozliwe jest 
rownie szybkie oznaczenie wrazliwosci na leki. Najcz
sciej PCR znajduje swoje 
zastosowanie do potwierdzenia konkretnego szczepu bakterii rozpoznanej 
innymi metodami. Do analiz przesiewowych uzywa si
 zas szerokozakresowych 
PCR[lO]. 
Te na pierwszy rzut oka doskonale metody diagnostyczne majll, niestety 
swoje ograniczenia. Przede wszystkim nie Sll, dobrymi testami przesiewowymi, 
jako ze poza wide-range PCR wykrywajll, wylll,cznie bakterie zgodne z odpowied- 
nim primerem. SIl, drogie, a laboratorium mikrobiologiczne ma do dyspozycji 
inne, tansze i rownie szybkie metody diagnostyki, oparte na reakcjach anty- 
genowych [7]. Pojawia si
 tez problem falszywych wynikow, i to zarowno do- 
datnich, jak i ujemnych. Te pierwsze wynikac mogll, z braku idealnej czystosci 
mikrobiologicznej laboratoriow, niedoskonalosci primerow czy bl
dow proce- 
duralnych popelnianych przez persone1. Te drugie pojawiajll, si
 np. w sytua- 
cjach, gdy nie da si
 uzyskac czystego materialu genetycznego z badanej probki 
z powodujego uszkodzen przez enzymy (np. w slinie) b
dz w wyniku trudnosci 
technologicznych ekstrakcji DNA w przypadku niektorych mikroorganizmow 
(np. Mycobacterium). Komercyjne, dost
pne na rynku testy wykrywajll, wreszcie 
wylll,cznie najpowszechniejsze bakterie i na razie nie mozna ich stosowac do 
badan przesiewowych bll,dz identyfikacji rzadko wyst
pujll,cych infekcji [7, 
11, 12]. 
Innll" bardzo obiecuj
cll, metodll, identyfikacyjn
 wydajll, si
 bye genetyczne 
testy oparte na technologii mikromacierzy. Ich niewll,tpliwll, zaletll, jest mozli- 
wosc rownoczesnego rozpoznawania patogenow b
dll,cych przyczynll, zlozonych 
zakazen, a rownoczesnie okreslanie ich lekowrazliwosci [7]. SIl, to jednak bardzo 
drogie technologie, ktore w chwili obecnej dost
pne Sll, w niewielu laboratoriach. 
Generalnie, pomimo swoich niewll,tpliwych zalet, wybitnej czulosci, metody 
molekularne dlugo jeszcze nie b
dll, metodami powszechnej diagnostyki bakte- 
riologicznej. Naciski ekonomiczne sprawill" ze przyszlosc nalezec b
dzie do 
bardziej zautomatyzowanych i tym samym mniej kosztownych metod identy- 
fikacyjnych [7]. 
Opracowana wst
pnie metoda identyfIkacji mikroorganizmow bakteryj- 
nych oparta na CZE wydaje si
 spelniac powyzsze wymagania. Po pierwsze, 
nie wymaga ona przygotowywania probki do badania, gdyz moze bye ona 
wprowadzona bezposrednio do aparatu. Nie wymaga hodowli drobnoustroju, 
a wi
kszosc procedur odbywa si
 tu w systemie w pemi zautomatyzowanym, bez 
udzialu czlowieka. Uzyskuje si
 tu wynik jednoznaczny, podobnie jak w testach 
zgodnosci DNA. 


17 


Warunkiem pemego powodzenia jest jednak opracowanie katalogu wzor- 
cow elektroferetycznych bakterii, wzgl
dem ktorych Sll, porownywane otrzyma- 
ne spektra. Nalezy takze ustalic wplyw wzajemnego oddzialywania roznych 
szczepow bakterii na ich migracj
 w aparacie pomiarowym. Konieczne jest tez 
precyzyjne opracowanie warunkow pomiaru, aby zapobiec pewnym niekorzyst- 
nym zjawiskom obserwowanym w koloniach bakterii (np. agregacja). 
Podstawowll, zaletll, opisywanej metody diagnostycznej je
t czas uzyskania 
wyniku. W naszym przypadku czas potrzebny do uzyskania ostatecznej odpo- 
wiedzi wynosil od 6 do 40 minut. Mozna uznac, ze jest to wynik blyskawiczny. 
Ta cecha metody stanowi chyba najbardziej rewolucyjne rozwill,zanie, jako ze 
wspomniane konwencjonalne metody detekcji mikrobiologicznej wymagajll, 
niekiedy wielu dni do uzyskania konkretnego wyniku. Czas oznaczen zminima- 
lizowano tu do takiego stopnia, ze szanse na wdroZenie wlasciwego leczenia 
rozmaitych stanow infekcyjnych pojawiajll, si
 wlasciwie juz w momencie pierw- 
szego kontaktu pacjenta z lekarzem. Rozpi
tosc czasowa wynikow jest spowo- 
dowana roznym skladem substancji zawierajll,cej zawiesin
 bakterii; czas ten jest 
inny w przypadku wzorcowego buforu, inny w przypadku zlozonej mieszaniny 
substancji, jakll, jest mocz. Rozne tci Sll, czasy migracji poszczegolnych szczepow 
bakterii. 
Czulosc metody i jej specyficznosc, w naszych wst
pnych wynikach, wydajll, 
si
 bardzo wysokie. Dowodem na to jest rezultat uzyskany w wyniku analizy 
roznych szczepow tej samej bakterii (E. coli). Na obecnym etapie badan wydaje 
si
, ze metoda CZE moze pozwolic na okreSlanie poszczegolnych szczepow 
bakteryjnych, co do tej pory zarezerwowane bylo w zasadzie dla metod opartych 
na PCR. Z drugiej strony problemem moze okazac si
 analiza mieszanin roznych 
bakterii, poniewaz wst
pne rezultaty pokazaly, ze ich komorki mogll, wzajemnie 
wplywae na wlasnll, mobilnosc w ukladzie pomiarowym. Precyzyjne ustalenie 
tych cech metody wymaga wi
c dalszych badan, obejmujll,cych bardziej uroz- 
maicon
 gru
 bakterii. Bardzo istotnym jest tez fakt, ze diagnostyka taka 
pozwala na rozpoznawanie zlozonych kultur bakteryjnych i moze znaleic 
znacznie szersze zastosowanie niz PCR. 
Niezmiernie wazny jest koszt uzyskania precyzyjnego wyniku. Wedlug na- 
szych obliczen, na obecnym etapie eksperymentu jest on bardzo niski w porow- 
naniu z dost
pnymi powszechnie metodami. Ten fakt moze sprawic, ze w przy- 
padku opracowania mozliwosci diagnostyki przesiewowej takll, metodll, mogly- 
by si
 poslugiwac nawet male laboratoria mikrobiologiczne. Natomiast auto- 
matyzacja oznaczen przypominalaby do zludzenia wykonywane obecnie po- 
wszechnie badania biochemiczne czy morfologiczne krwi. 


Literatura 
1. Forbes B.A.: Introducing a molecular test into the clinical microbiology 
laboratory: development, evaluation and validation, Arch. Patho1. Lab. Med., 
2003, Sep, 127(9), 1106-1111.
>>>
18 


2. Jenkins C., Pearce M.C, Smith AW, Knight H.I, Shaw Do J, Cheasty 
T., Foster G., Gunn G. .J, Dougan G., Smith H.R., Frankel G.: Detection of 
Escherichia coli serogroups 026, 0103, 0111 and 0145 from bovine faeces using 
immunomagnetic separation and PCRjDNA probe techniques, Lett. App1. 
Microbio1., 2003, 37(3), 207-212. 
3. Krzeminski Z.: Advances in microbiological diagnosis of infectious di- 
seases, przeg1. Epidemio1., 2003, 57(2), 377-380. 
4. Huang S.H.: Gold nanoparticle-based immunochromatographic test for 
identification of Staphylococcus aureuS from clinical specimens, Clin. Chim. 
Acta, 2006, May, 23. 
5. Buszewski B., Szumski M., Klodzinska E., Dahm H.: Separation of 
Bacteria by capillary electrophoresis, J. Sep. Sci., 2003, 11, 1045 -1049. 
6. Klodzinska E., Dahm H., RoZycki H., Szeliga J., Jackowski M., Buszew- 
ski B.: Rapid identification of Escherichia coli and Helicobacter pylori in 
biological samples by capillary zone electrophoresis, J. Sep. Sci., 2006, May, 
29(8), 1180-1187. 
7. Speers D.J.: Clinical applications of molecular biology for infectious 
diseases, Oin. Biochem. Rev., 2006, 27(1), 39-51. 
8. Bergmann J.S., Woods G.L.: Clinical evaluation of the Roche AMPLI- 
COR PCR Mycobacterium tuberculosis test for detection ofM. tuberculosis in 
respiratory specimens, J. Clin. Microbio1., 1996, 34, 1083. 
9. Carrol B.D., Thomson AP., Riordan F.A et a1.: Increasing microbio- 
logical confirmation and changing epidemiology of meningococcal disease on 
Merseyside, England, Clin. Microbiol. Infect., 2000, 6, 259-262. 
10. Fredricks D.N., Reiman D.A.: Application of PCR to the diagnosis of 
infectious diseases, Clin. Infect. Dis., 1999, 29, 475-488. 
11. McHugh T.D., Ramsay AR., James E.A, Mognie R., Gillespie S.H.: 
Pitfalls of PCR: misdiagnosis of cerebral nocardia infection, Lancet, 1995, 346, 
1436. 
12. Roth A., Schaberg T., Mauch H.: Molecular diagnosis of tuberculosis: 
current clinical validity and future perspectives, Eur. Respir. J., 1997, 10, 
1877-1891. 


Address for correspondence: 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ut Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 


ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Analiza 9rzyczyn konwersji cholecystektomii laparoskopowej 
do meto(fy otwartej w przypadkach ostrego zapalenia 
p
cherzyl\.a zolciowego 
Mariusz Nowak * 


Analysis of causes of conversion from laparoscopic cholecystectomy to open 
method in cases of acute cholecystitis 
Mode{n surgery acknowledges laparoscopic cholecystectomy to be the "gold 
standard" of procedure when making a decision about the treatment of acute 
cholecystitis. Thanks to enormous popularity of the technique and to constantly 
gained experience, currently this miniinvasive technique is considered equally 
safe and efficient as the classic one, furthermore giving better comfort of 
treatment to patients and undenialable economical profits to the hospital. 
From November 1992 to December 20023842 cholecystectomies have taken 
place at tl1e clinic. Out of this group, 380 patients with acute cholecystitis were 
initially qualified to laparoscopic cholecystectomy. Within the group, 55 cases 
needed to be of converted to the open method. Two groups of patients were 
compareo. The first one - 325 patients, who successfully went through 
laparoscopic cholecystectomy. The second one - 55 cases, where the need of 
conversion occurred. The analyzed period was divided into 3 equal periods: 
1993-95 1996-1999, 2000-2002. 
In both groups, a couple of parameters were selected (age, sex, cardiac 
problems, diabetes, obesity (BMI 30), the advanced inflammation process of 
the gallbladder, "learning curve" oflaparoscopic cholecystectomy). The need of 
conversion was analyzed regarding these parameters. 
ParaJjleters characterizing period just after the operation (escalation of pain 
_ VAS scale) were also analyzed. Inquiries asking about results ofthe treatment 
were sent to all analyzed patients. 
Conclusions: Analysis of evaluation of comfort of a patient just after the 
operatioJJ. definitely speaks in favour of the laparoscopic procedure of chole- 
cystectmP.Y. In the material, that was no factor has been found, that would make 
the risk of failing laparoscopic treatment of acute cholecystitis greater. Expe- 
rience aJJ.d efficiency of a surgeon are significant components of successful 
laparoscopy. When being experienced in surgicallaparoscopy it seems that there 


* z t.atedry i Kliniki Chirurgii Ogolnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium 
Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikolaja Kopernika w Toruniu.
>>>
" 


20 


is no situation, when laparoscopic treatment of all cases of acute cholecystitis 
should be resigned without consideration. 


Wst
p 
Nowoczesna chirurgia za "zloty standard" post
powania w leczeniu ostrego 
zapalenia p
cherzyka zolciowego uznaje cholecystektomi
 laparoskopowll,. 
Dzi
ki ogromnej popularnosci techniki i stale nabywanemu doswiadczeniu 
uwaza si
 obecnie, ze ta malo inwazyjna metoda jest rownie bezpieczna i sku- 
teczna jak klasyczna, dajll,c przy tym pacjentowi wi
kszy komfort leczenia, 
a szpitalowi korzysci ekonomiczne [1,2,3]. Na powodzenie leczenia chirurgicz- 
nego wykorzystujll,cego metod
 malo inwazyjn
 wplyw ma wiele czynnikow 
zwill,zanych ze stanem ogolnym pacjenta, stanem miejscowym oraz wynikaj
- 
cych z doswiadczenia chirurgicznego [4, 5, 6]. Konieczna konwersja do metody 
otwartej nie moze bye traktowana jako powiklanie metody, natomiast jest na 
pewno dodatkowym obcill,zeniem pacjenta, wynikaj
cym z wydluzenia czasu 
operacji [7, 8]. 


Cel pracy 
1. Porownanie subiektywnej oceny komfortu pacjenta w bezposrednim 
okresie pooperacyjnym i efektow leczenia metodami klasyczn
 i laparoskopow
 
w grupie pacjentow operowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogolnej, 
Gastroenterologicznej i Onkologicznej Akademii Medycznej w Bydgoszczy 
z powodu ostrego zapalenia p
cherzyka zolciowego od 1992 do 2002 r. 
2. Ocena ryzyka konwersji cholecystektomii laparoskopowej do metody 
otwartej w przypadkach ostrych stanow zapalnych p
cherzyka zolciowego 
w zaleznoSci od wybranych parametrow wyjsciowego stanu klinicznego chorego 
oraz doswiadczenia chirurgicznego. 
3. Proba stworzenia algorytmu wyznaczaj
cego sytuacje, w ktorych podej- 
mowanie proby laparoskopii nie byloby wskazane ze wzgl
u na istniej
e 
pierwotnie zbyt duze ryzyko wystll,pienia powiklan b
dll,cych wskazaniem do 
konwersji do laparotomii. 


Material i metoda 
W okresie od listopada 1992 do grudnia 2002 r. w klinice wykonano 3842 
cholecystektomie. Z tej grupy wytypowano 380 chorych, ktorych wst
pnie za- 
kwalifikowano do operacji usuni
cia p
cherzyka metod
 laparoskopow
. W 55 
przypadkach konieczna okazala si
 konwersja laparoskopii do metody otwartej. 
Retrospektywnej analizie porownawczej poddano ostatecznie dwie grupy cho- 
rych. Pierwsza to 325 pacjentow, u ktorych z powodzeniem wykonano cholecys- 
tektomi
 metod
 laparoskopowll" druga to 55, u ktorych konieczna okazala si
 
zamiana metod. 
Sredni wiek chorych wynosil odpowiednio 55 i 56 lat. Analizowany okres 
podzielono na trzy rowne przedzialy czasowe, obejmujll,ce lata: 1993-1995, 
1996-1999, 2000-2002. 


21 


Wykres I 
Odsetek konwersji dokonanych w czasie 380 cholecystektomii laparoskopowych 
wykonywanych z powodu ostrego zapalenia Ncherzyka zolciowego w w Klinice Chirurgii 
Ogolnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy w latach 1993-2002 


325 


55 


I_ laparoskopie II konwersje I 


W obu badanych grupach wyodr
bniono parametry, wzgl
em ktorych 
analizowano koniecznosc wykonania konwersji, tj. wiek chorego, plec, obci
- 
zenia kardiologiczne, obcill,zenia wynikaj
ce z cukrzycy, otylosc (BMI powyzej 
30), zaawansowanie procesu zapalnego p
cherzyka, krzywa uczenia si
 chirurgii 
laparoskopowej. 


Wykres 2 
Rozklad Hczbowy 325 pacjentow poddanych cholecystektomii laparoskopowej 
w zalemosci od rodzaju obci!j,zenia chorobami towarzysZ!J,cymi 


:
: ] 
250 
 
200 
150 
100 
50 
o 


n 325 n .. 
25 . .. . , n -- 3 . 25 
. -, ' . ' : . ' . 
__. , '" . ""_} , ". 
 ' J" 
 , 
 " 
" f'.' 
, , 

 ., 
, . 
, ' 
:" ; 
 -
- 
 :; 


325 

 ''''' , ' , '''' , 
; ",' 50 ' ; ; 

 
 u,..-
 : 


42 


29 


ill' 


Bez obciqzen 


Ukt.krqz. 


Cukrzyca 


Otytosc 


[J laparoskopie 


lIobci('jZenia 


W obr
bie porownywanych grup chorych przeanalizowano tez parametry 
charakteryzujll,ce przebieg wczesnego pooperacyjnego okresu zdrowienia, tj. 
czas hospitalizacji i komfort pacjenta obejmujll,cy nasilenie zglaszanych do leg- 
liwosci bolowych (skala VAS).
>>>
22 


Do wszystkich analizowanych pacjent6w rozeslano ponadto ankiety subiek- 
tywnej oceny okresu rekonwalescencji i wynik6w leczenia. 


Wykres 3 
Rozklad liczbowy 55 pacjentow poddanych konwersji 
cholecystektomii laparoskopowej do metody otwartej 
w zaleZnosci od rodzaju obci!j,zenia chorobami towarzysz
cymi 


60 1 
50 1 
40 


55 

 .... , .. ,. .. . . , . .
" .. .u' ... . 
Lu:

;, I 


55 
n ............... 
. .. 
. .. 
. .. 


55 
n ....-: 
, , 
"." ' 


55 
n 


30 


20 


10 


5, 


7 


:
 


o 


Bez obciqzen 


Ukl.krqz. 


Cukrzyca 


Otylosc 


D konwersje 


.obci
zenia 


Wyniki 
Przyczyny konwersji metody to: naciek zapalny uniemozliwiaj
cy "bezpiecz- 
ne" wypreparowanie okolicy tr6jkll,ta Callota - 36 przypadk6w, krwawienie 
niedaj
ce si
 opanowac technikll, laparoskopowll, - 12 przypadk6w, uszkodze- 
nie gl6wnej drogi z6lciowej - 3 przypadki, przetoka pomi
dzy p
cherzykiem 
a przewodem pokarmowym - 2 przypadki, patologiczna otylosc chorego 
- 2 przypadki. 


Wykres 4 
Rozklad liczbowy wskazan do konwersji metody laparoskopowej 


36 


jA,' 
.....".,",..y.."yll:..; 


2 


12 


2 


3 


. Naciek 
. przetoka 


. Krwawienie 


o Uszkodzenie 


. Otylosc 


6 '" 
-' N 


'f:;'1 
g: ,5 


o 0 '" 


o 


o 0-. 



 
A 

 


;:I 0 , "," '" "," "," I -i' "," I . ....:- t- 
!) - - - - I 0 I 
...J 0 0" I 
I I I I i 
oj I
 I I 
I "S I 't 
oj 
 0 
I 
 -
 V) 0-. 0" 'J. I 'to 00 0 
, , . V) 0 

 oj ("or 0" '" '" I - "," 0 
00$ v 

 0 I I 
U 
I I 
-0 -.;- 
-'" ,..... ,..... C"'1 5- 
0 v';f:. N
 
. , , , , , , "" 0-. , 
..... - ::!, - - 
'-' 
0 I 0 
I 

 I I -.;- 
,..... 
» ,..... ::!( 't 5- 
N 

 , . t- 0 , , , 0 , . 
.J;a '" 0" t- 

 - 0-. 
;:I '-' 0 
U I 
I 
» 
 
,D oj ,..... ,..... 
0 0 N';f:. V1'$. 0 

 , , , . , 00 , , 
... vg 0" C"'1 
!) 
 

 '" 't 
U 0 
I I 
-Q I 8 
0 C"'1 \D" 0 C"'1 - :! 0 
,D !': , "," "," , t-" r-: ...r , , 0 
0"0 - I "," 0" 
c.. '-' I - v 
I 
I 
 0 '" 't 0 C"'1 V) t- 
 
or) or) 0" , 'to \D" t-" , . t- 

 V) V) - V) V) 0" ::i 
0" 
,..... ,..... ,..... 
'
 @ 

 O\
 00 g 
- 0-. C"'1'" 
--- V) , , , --- V) , , , 00 , , 
E::6 '" --- \D ___ 0 00 
'" - C"'1 t- '" 
-'t ::!, 0" 
'-' 

 od 
 od 
'0 oj oj !;j -0 oj oj !;j !) !) 
oJ
 !;j oJ
 !;j E ;:I ... ;:I 
:g ..... "2 ..... 
 .s 
 

 oj 
 '" 
 oj 
 "0 '" '" '" 

 
 !) -ri 
 
 !) -ri 
 
 
... ... 
 
 
N S .'" N S .'" 
15.. 'B 15.. 'B 
oj I C"'1 
oj ";;; 
'B 6 
 oj 
.... 
 os. ::a ..... 
!) !': ..... '" 

 
o 0 '" 2 
!) 
...J
 
 I E-o .. 


13 
» 
!iJ 
a! 
,D 
;:I 
,D 
o 

 

 
-0 
... 
oj 
 
Q) S 
,D oj 
oj 
 
E-o A 
13 
» 
!iJ 

 
o 
N 

 
oj 
!;j 
!) 
.
 

 
-0 
... 
o 
c..
>>>
24 


Analiza statystyczna materialu nie wykryla istotnych roznic co do cz
stosci 
wystwowania chorob obcill,zajll,cych w obu badanych grupach. Uznano, ze te 
stany nie majll, istotnego wplywu na konwersje metody laparoskopowej do kla- 
sycznej (tabela 1). 
Tylko w dwoch przypadkach wykryto istotn
 roznic
 za pomocll, z-testu: 
sredni czas pobytu w szpitalu po operacji metodll, otwartll, jest istotnie dluzszy 
oraz sredni czas trwania objawow od momentu ich wystll,pienia do operacji 
w przypadku konwersji takZe jest znamiennie wi
kszy. Oznacza to, ze pacjenci 
poddani wczesniej leczeniu chirurgicznemu majll, wi
kszll, szans
 na skuteczne 
zastosowanie laparoskopii. 
Cz
stosc konwersji w latach 1993-1995 byla istotnie wi
ksza niz cz
stosc 
zabiegow ukonczonych metodll, laparoskopii (p  0,0002). Natomiast w kolej- 
nym okresie, w latach 1996-1999, istotnie cz
sciej sukcesem konczyla si
 operacja 
laparoskopowa (p0,0001), a w latach 2000-2002 test nie wykryl istotnej 
roinicy. Uzyskano obraz klasycznej "krzywej uczenia si
". 


Tabela 2 
Rozklad cz\?stosci konwersji w poszczeg61nych latach analizowanego okresu 


Laparoskopia Konwersja 
Rok 
Liczba Odsetek (%) Liczba Odsetek (%) 
1993 12 4 9 16,4 
1994 32 10 13 23,6 
1995 50 15 8 14,5 
1996 42 13 4 7,3 
1997 29 9 3 5,5 
1998 42 13 6 10,9 
1999 30 9 2 3,6 
2000 38 12 4 7,3 
2001 31 9 4 7,3 
2002 19 6 2 3,6 
Razem 325 100 55 100,0 


Za ocen
 komfortu pacjenta w okresie okolooperacyjnym przyj
to wskaznik 
bolu wyznaczany w skali VAS. Ustalono, ze rozklady poziomu bolu w porow- 
nywanych grupach roznill, si
 istotnie (p  0,0002), co pozwolilo na uzasadnienie 
stwierdzenia, ze sredni poziom bolu w grupie "konwersja" jest wi
kszy niz 
w grupie "laparoskopia". 


25 


Tabela 3 
Rozklad liczbowy laparoskopii i konwersji w ustalonych, trzyletnich 
przedzialach czasowych 


Laparoskopia Konwersja 
Lata - 
Liczba Odsetek (%) Liczba Odsetek (%) 
f-- 
1993-1995 94 28,9 30 54,5 
1996-1999 143 44,0 15 27,3 
2000-2002 88 27,1 10 18,2 
- 
Razem 325 100,0 55 100,0 


Tabela 4 
Srednie wielkosci doleg1iwoSci bolowych w skali VAS, odczuwanych przez pacjentow 
we wczesnym okresie pooperacyjnym w analizowanych grupach 


Metoda n Srednia Odchylenie standardowe 
Laparoskopia 83 2,96 1,99 
Konwersja 23 4,65 1,78 


Wnioski 
1. Analiza subiektywnej oceny komfortu pacjenta w bezposrednim okresie 
pooperacyjnym zdecydowanie przemawia na korzysc techniki laparoskopowej 
cholecystektomii. 
2. W analizowanym materiale klinicznym nie znaleziono czynnika, ktory 
w sposob znamienny zwi
kszalby ryzyko niepowodzenia laparoskopowej meto- 
dy leczenia stanow ostrego zapalenia p
herzyka zolciowego. 
3. Istotnym elementem powodzenia laparoskopii jest doswiadczenie i bieg- 
lose chirurga. 
W sytuacji nabycia duzego doswiadczenia w chirurgii laparoskopowej wy- 
daje si
, Ze nie istniejll, sytuacje, w ktorych powinno si
 z zalozenia rezygnowac 
z leczenia laparoskopowego wszelkich ostrych stanow zapalnych p
cherzyka 
zolciowego. 


Literatura 
1. Perissat J., Collet D., Belliard R., Dost C., Sosso M.: Laparoscopic 
surgery of gallstones - report of treatment of 157 patients, Langenbecks Arch. 
Chir. Supp1. II Verh. Dtsch. Ges. Chir., 1990, 1339-1350. 
2. Koo K. P., Thirlby R. c.: Laparoscopic Cholecystectomy in Acute Cho- 
lecystitis, Arch. Surg., 1996, 131, 540-544.
>>>
26 


3. Pessaux P., Tuech J., Rouge C., Duplessis R., Cervi C., Arnaud J.P.: 
Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis, Surg. Endosc., 2000, 14, 
358-361. 
4. Halachmi S., DiCastro N., Matter I., Cohen A., Sabo E., Mogilner J. G., 
Abrahamson J., Eldar S.: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: 
how do fever and leucocytosis relate to conversion and complications?, Eur. J. 
Surg., 2000, 166(2), 136-140. 
5. Prakash K., Jacob G., Lekha V., Venugopal A., Venugopal B., Ramesh 
H.: Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis, Surg. Endosc., 2002, 
16(1), 180-183. 
6. Bove A., Bongarzoni G., Serafini F. M., Bonomo L., Dragani G., Palone 
F., Scotti U., Corbellini L.: Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: 
predictors of conversion to open cholecystectomy and preliminar results, G. 
Chir., 2004,25(3), 75-79. 
7. Salman B., Yuksel 0., Irkorucu 0., Akyurek N., Tezcaner T., Dogan I., 
Erdem 0., Tatlicioglu E.: Urgent laparoscopic cholecystectomy is the best ma- 
nagement for biliary colic. A prospective randomized study of 75 cases, Dig. 
Surg., 2005, 22(1-2), 95-99. 
8. Knight J. S., Mercer S. J., Somers S. S., Walters A. M., Sadek S. A., Toh 
S. K.: Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence con- 
version rate, Br. J. Surg., 2004, 91(5), 601-604. 


ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Skutecznosc leczenia nerkopochodnej niedokrwistosci 
czynnikami stymuluj
cymi erytropoezf W okresie poprzedzaj
cym 
leczenie dializami 
Marek Muszytowski, Anna Majewska, Lucyna Sobilo-Jarek, Maria Wojnicz* 


The effectiveness of anemia treatment with erythropoiesis stimulating 
agents (ESA) during the predialysis period 
The advantages for the CRF patients resulting from anemia treatment during 
the predialytic period are known and well documented. This kind of therapy has 
been possible in Poland since 2002. The aim of this study was to present our 
findings concerning to anemia treatment and to the causes of its effectiveness. 
The results of the treatment of 45 adult patients treated with ESA during the 
predialysis period were analyzed. The pts were treated with ESA for 6 months 
(1-24) on average. The response to the treatment was obtained in 57.7% pts. The 
target Hb concentration 11.0 g/dl at the time ofHD-therapy start was obtained 
in 22% of the pts. The increase of Hb value was related to the duration of the 
ESA treatment and at that time the mean Hb value was 0.78 g/dl. Among the 
reasons decreasing the treatment efficiency are: short period of ESA treatment, 
loss of blood caused by therapeutic actions, unrecognized hyperparathyroidism, 
insufficient ESA doses applied during the anemia correction. At the predialysis 
period the drugs with prolonged activity may become the drugs of choice. 
Key words: anemia, erythropoiesis stimulating agents, chronic renal failure, 
predialysis period 


Wprowadzenie 
Badania kliniczne wykazaly, ze skuteczne leczenie nerkopochodnej niedo- 
krwistosci czynnikami stymulujll,cymi erytropoez
 (ESA) w okresie zachowaw- 
czego leczenia przewleklej niewydolnosci nerek (PNN) poprawia jakosc zycia 
chorych, obniza chorobowosc, zmniejsza ryzyko powiklan sercowo-naczynio- 
wych oraz wydluza czas przezycia i ogranicza koniecznosc przetaczania krwi [1]. 
Pierwsze prace opublikowane w pismiennictwie polskim na temat zastosowania 
erytropoetyny (EPO) w okresie przeddializacyjnym pochodz
 z poczll,tku lat 
dziewi
dziesill,tych i majll, charakter poznawczy [2, 3, 4]. Zastosowanie EPO 
w codziennej praktyce u chorych leczonych zachowawczo stalo si
 w Polsce 


* Wszyscy z Oddziaru Klinicznego Nefrologii i Chorob Wewn
trznych WojewOdzkiego Szpi- 
tala Zespolonego w Toruniu.
>>>
28 


moZliwe z przyczyn ekonomicznych dopiero w 2002 r. Z inicjatywy Konsultan- 
ta Krajowego ds. Nefrologii niektore Kasy Chorych wprowadzily wowczas 
program leczenia erytropoetynll, nerkopochodnej niedokrwistosci. UmoZliwilo 
to stosowanie EPO u chorych niedializowanych, leczonych w poradniach ne- 
frologicznych. W roku 2005 do programu leczenia niedokrwistoSci wprowadzo- 
na zostala darbepoetyna alfa, ktora stala si
 drugim, obok erytropoetyny beta, 
czynnikiem stosowanym obecnie u chorych przed okresem dializ. Celem pracy 
bylo przedstawienie wynikow leczenia niedokrwistosci w okresie przeddializa- 
cyjnym oraz wskazanie czynnikow mogll,cych miec wplyw na skutecznosc tego 
leczenia. 


Pacjenci i metoda 
W latach 2002-2005 (48 miesi
cy) w Stacji Dializ w Toruniu leczenie po- 
wtarzanymi hemodializami (HD) z powodu PNN rozpocz
lo po raz pierwszy 
w zyciu 121 chorych (K51; M70). Srednia wieku w latach wynosila 56,4 (19-92). 
W grupie tej bylo 45 (37,2%) pacjentow (K27; MI8), ktorzy w okresie przed- 
dializacyjnym przynajmniej przez jeden miesill,c byli leczeni z powodu niedo- 
krwistosci lekami stymulujll,cymi erytropoez
 (ESA). Chorzy ci stanowili za- 
razem 52% pacjentow obj
tych leczeniem w poradni nefrologicznej. Najcz
stszll, 
przyczynll, PNN w tej grupie chorych byly: cukrzyca (16), kl
buszkowe choroby 
nerek (12) i cewkowo-srodmill,zszowe zapalenie nerek (11). W omawianym 
okresie stosowano wszystkie trzy dost
pne wowczas czynniki, ktore podawano 
podskornie w dawkach podzielonych; najcz
ciej 8000 jedn.jmies. EPO alfa lub 
EPO beta oraz 40 J-lgjmies. darbepoetyny alfa. Do leczenia ESA chorzy byli 
kwalifikowani zgodnie z obowillzujll,cymi w Polsce zaleceniami [5], po dokona- 
niu oceny niedokrwistosci na podstawie badania morfologii krwi i liczby reti- 
kulocytow oraz wskamikow gospodarki zelazem (st
zenie zelaza w surowicy, 
pro cent wysycenia transferyny (TSAT), st
enie ferrytyny). Leczenie ESA 
rozpoczynano, gdy po uzupelnieniu niedoboru zelaza st
zenie Hb wynosilo 
ponizej  11,0 gjdl niezaleinie od plci. W chwili rozpoczynania leczenia ESA 
oznaczano w surowicy krwi st
enie kreatyniny i wyliczano szacunkowll, wiel- 
kosc GFR wedlug skroconego wzoru MDRD [6]. Badania te powtarzano przy 
przyj
ciu chorego do stacji dializ. Skutecznosc leczenia niedokrwistoSci ocenio- 
no na podstawie roznicy st
zen Hb przed leczeniem ESA i w chwili rozpoczyna- 
nia leczenia HD. Wartosci te porownano rowniez z wynikami chorych riieleczo- 
nych czynnikami ESA. 


Wyniki 
Sredni czas leczenia ESA w okresie przeddializacyjnym wyniosl 6 miesi
cy 
(od 1 do 24). Okolo 40% chorych bylo leczonych krocej niz 3 miesill,ce (ryc. 1). 
N ajcz
sciej leczenie ESA rozpoczynano dopiero w pill,tym stadium PNN, przy 
st
zeniu Hb pomi
dzy 9,1 a 10,0 gjdl (ryc. 2 i 3). Przyrost st
zenia Hb zalezal od 
czasu leczenia ESA i wyniosl srednio 0,78 gjdl w cill,gu 6 miesi
cy (od sr. 
Hb=9,34 do 10,12 gjdl) (p0,05). Srednia wielkosc GFR obnizyla si
 w tym 


29 


Tabela 
Srednie st
zenie hemoglobiny (Hb) i kreatyniny w surowicy krwi 
oraz wielkosc filtracji kl
buszkowej (GFR) u chorych na PNN 
leczonych i nieleczonych ESA w okresie przeddializacyjnym 


Leczeni ESA w okresie Nieleczeni 
przeddializacyjnym n=45 ESA n= 76 
pocz!j,tek p [1-2] P [2-3] 
pocz
tek pocz
tek 
leczenia leczenia leczenia 
ESA (I) HD (2) HD (3) 
r- 
Hemoglobma [g/dl] 9,34 10,12 9,86 0,05 NS 
I- 
Kreatynina w surowicy 6,01 7,65 9,31 0,05 NS 
[mg/dl] 
f-------- - 
GFR [ml/min/l,73m 2 ] 10,16 7,49 6,81 0,01 NS 
(wg MDRD) 


40 
35 
- 

 
0 30 
- 
.c 
CJ 25 

 
0 20 
.c 
CJ 
co 15 
.c 
N 10 
CJ 
..J 
5 
0 
1 -3. 


4 -6. 


7 -9. 


10 - 12. 


 12 
mies. 


Ryc. l. Czas leczenia niedokrwistoSci przed okresem dializ 
a liczba chorych (%) 


okresie 0 2,67mljminjl,73 m 2 powierzchni ciala (od Sf. 10,16 do 7,49) (p0,01), 
czyli 0 okolo 0,45 mljminjmiesill,c (tabela). W wyniku leczenia popraw
 
morfologii krwi uzyskano u 26 pacjentow, co stanowilo 57,7% leczonych. Nie 
stwierdzono roznic w wyst
powaniu odpowiedzi na leczenie w zaleznosci od plci 
ani od choroby b
dll,cej przyczynll, PNN. Oczekiwany celleczenia ESA, st
zenie 
Hb 11,0 gjdl, osill,gni
to w chwili rozpoczynania leczenia HD u 10 chorych, 
u ktorych ESA stosowano przed rozpocz
ciem dializ przez ponad 3 miesill,ce 
(22% leczonych). W chwili rozpoczynania leczenia HD wartosci st
zen Hb,
>>>
30 


- 

 
o 
- 


45 
40 
35 
30 
25 
20 
15 
10 
5 
o 


,cz::. , 

. 
F= 
L f.-- 
1 
.c::::; 
I 
,-- 0 
'. ., 


.c 
CJ 

 
o 
.c 
CJ 
co 
.c 
.N 
CJ 
:J 


7,0 - 8,0 


8,1 - 9,0 


9,1-10,0 


10,1 -11,0 
Hb [g/dl] 


Ryc. 2. St
zenie Hb w chwili rozpoczynania leczenia ESA 
w okresie przeddializacyjnym a liczba chorych (%) 


90 1 
80 
- 

 70 
0 
- 
.c 60 
CJ 

 50 
0 
.c 40 
CJ 
CO 30 
.c 
N 
CJ 20 
..J 
10 
0 


59 - 30 


29 -15  15 
GFR [ml/min/1.73 m2] 


Ryc.3. Szacunkowa wielkosc GFR w chwili rozpoczynania leczenia ESA 
w okresie przeddiaIizacyjnym a liczba chorych (%) 
kreatyniny oraz wskaznika GFR nie roznily si
 istotnie statystycznie pomi
dzy 
leczonymi i niewymagaj
cymi leczenia ESA. 
Omowienie 
Przeprowadzona analiza wykazala, ze ponad polowa chorych na PNN 
obj
tych opiek
 nefrologicznll, w okresie przeddializacyjnym wymagala farma- 
kologicznego leczenia niedokrwistosci. U wi
kszosci pacjentow leczenie rozpo- 


31 


czynano zbyt pomo, w okresie znacznie zaawansowanej PNN, przy wielkosci 
GFR obnizonej ponizej 15mljminjl,73 m 2 powierzchni ciala. Bylo to spowodo- 
wane najcz
sciej pomym wykryciem PNN, pomym skierowaniem do nefrologa 
lub brakiem systematycznej kontroli wskaznikow czynnosci nerek przez pacjen- 
tow obj
tych od dawna leczeniem nefrologicznym. U wielu chorych rozpoczy- 
nanie leczenia w zaawansowanej PNN mialo istotny wplyw na krotki czas 
stosowania ESA i brak uzyskania oczekiwanego efektu terapeutycznego przed 
leczeniem HD. Niemniej jednak u 58% leczonych udalo si
 uzyskae przyrost 
st
Zenia Hb, a u cz
sci z nich osill,gni
to zakladany cel terapii, tzn. Hb powyzej 
wartosci 11,0 gjdl.- Na obnizenie skutecznosci leczenia mialy wplyw m.in. dzia- 
lania zwill,zane z przygotowywaniem chorego do dializ, takie jak zabiegi wytwo- 
rzenia dost
pu naczyniowego i ich powiklania oraz pobieranie krwi do badan. 
Czynnikami najcz
sciej hamujll,cymi odpowiedz na leczenie ESA byla zaawan- 
sowana wtorna nadczynnosc przytarczyc, ktorll, nie zawsze udalo si
 zdiagno- 
zowac w chwili kwalifikowania do tego leczenia oraz nieadekwatne do potrzeb 
uzupelnianie zelaza. W tych sytuacjach zwi
kszanie dawki EPO bylo nieefek- 
tywne. W niniejszej pracy za leczonych ESA uznano tylko tych pacjentow, kto- 
rzy otrzymywali leki przynajmniej przez jeden miesill,c. Nalezy nadmienic, ze 
w grupie chorych nieleczonych znajdowali si
 pacjenci, ktorzy otrzymywali ESA 
zaledwie przez 2-3 tygodnie przed leczeniem HD. Uwaga ta ma praktyczne 
znaczenie, poniewaz leczenie ESA nalezy, zdaniem wielu auto row, podejmowac 
zawsze w chwili rozpoznania niedokrwistosci, niezaleinie od stadium PNN i od 
przewidywanego terminu rozpocz
cia leczenia dializami. Pozll,dany wowczas 
efekt wyrownania niedokrwistosci chorzy ci osill,gnll, bez w
tpienia wczesniej niz 
ci, ktorzy nie byli leczeni w okresie przeddializacyjnym. Stosowane przez nas 
leczenie ESA nie wywieralo istotnego wplywu na przebieg PNN, z wyjll,tkiem 
kilku chorych na cukrzy
, u ktorych wczesne leczenie niedokrwistoSci zwolnilo 
post
p PNN i tym samym pozwolilo na optymalne przygotowanie tych chorych 
do leczenia nerkozast
pczego. Obserwowanym przez nas zjawiskiem bylo 
zmniejszenie si
 kreatyninemii w poczll,tkowej fazie leczenia ESA. Tempo 
zmniejszania si
 wielkosci GFR u chorych leczonych ESA bylo w przyblizeniu 
zgodne z opisywanym w pismiennictwie [1]. Dawki stosowanych przez nas 
lekow, zarowno obu erytropoetyn jak i darbepoetyny alfa, wymagaly indywi- 
dualizacji leczenia i u wielu chorych zapotrzebowanie na ESA bylo wyzsze niz 
dawki ref undo wane przez NFZ. Szczegolnie w okresie wyrownywania niedo- 
krwistosci stosowanie dawek refundowanych (2000 j EPOjtyg) bylo niewystar- 
czajll,ce, co mialo wplyw na obnizenie efektywnosci terapii. W chwili obecnej 
brakuje jednoznacznych klinicznych kryteriow wyboru rodzaju leku z grupy 
ESA do stosowania w okresie przeddializacyjnym. Wydaje si
, ze z praktycznego 
punktu widzenia w leczeniu niedokrwistosci w okresie zachowawczego leczenia 
PNN powinny bye stosowane czynniki stymuluj
ce erytropoez
 0 przedluzonym 
dzialaniu. Mozliwosc dawkowania leku w odst
pach dwu-, a nawet czterotygo- 
dniowych byla dobrze akceptowana przez chorych, zwlaszcza przez chorych 
w starszym wieku.
>>>
32 


Leczenie niedokrwistosci czynnikami stymuluj
cymi erytropoez
 u chorych 
na PNN w okresie poprzedzajll,cym leczenie dializami nalezy obecnie, obok 
wyrownywania zaburzen gospodarki wapniowo-fosforanowej, do obowill,zko- 
wych dzialan lekarza nefrologa. Leczenie to zmniejsza lub wyklucza potrzeb
 
hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych i bezsprzecznie zmniejsza Silliertel- 
nose w grupie starszych chorych z niewydolnoscill, serca i nerek [1]. Prowadzone 
na swiecie liczne badania kliniczne i programy naukowe z zastosowaniem 
czynnikow stymuluj
cych erytropoez
, takze u pacjentow bez PNN, wykazll, 
prawdopodobnie jeszcze inne korzysci tego leczenia. 


Literatura 
1. Stompor T., Sulowicz W.: Zastosowanie erytropoetyny u chorych z prze- 
wlekl
 niewydolnoscill, nerek w okresie przeddializacyjnym: dlaczego winnismy 
wczesnie leczyc niedokrwistosc nerkowopochodnll,?, Nefro1. Dial. Pol., 2002, 6, 
9-15. 
2. D
bska-Slizien A., Rutkowski B., Niemierko J. i wsp.: Stosowanie pod- 
skornej rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny (R-EPO) w terapii niedokrwi- 
stosci u chorych z przewleklll, niewydolnosci
 nerek leczonych zachowawczo, 
Pol. Arch. Med. Wewn., 1991, 85, 334. 
3. Sulowicz W., Drozdz M., Hanicki Z. i wsp.: Wplyw rekombinowanej 
ludzkiej erytropoetyny (rHu-EPO) na niedokrwistosc i wybrane parametry bio- 
chemiczne u chorych w okresie przeddializacyjnym, Przeg1. Lek., 1992,49,50. 
4. Wi
cek A., Kokot F., Marcinkowski W. i wsp.: Effectiveness and safety of 
recombinant human erythropoietin (rHu EPO) in the treatment of anaemia in 
predialysis uremic patients. Polish multicenter study, Ann. Acad. Med. Gedan., 
1995, 25 (Supp1. 6), 75. 
5. Czekalski S., Chrzanowski W., Gellert R. i wsp.: Zalecenia Krajowego 
Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii dotyczll,ce post
powania 
w niedokrwistosci u chorych na przewleklll, niewydolnosc nerek leczonych za- 
chowawczo, Nefro1. Dial. Pol., 2002, 6, 5-8. 
6. Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, 
classification and stratification, Am. J. Kidney Dis., 2002, 39 (Sup1. 1), 17-31. 


Address for correspondence: 
Marek Muszytowski 
Oddzial Kliniczny Nefrologii i Chorob Wewn\11rznych 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 
tel./fax: 056 654 40 60 
e-mail: muszyt@i.umk.pl 


ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Rozpowszecbnienie nadcisnienia t
tniczego wsrOd doroslycb 
mieszkancow Torunia 


Marek Muszytowski*, Grazyna Szumczyk-Muszytowska** 


The prevalence of arterial hypertension among adult residents of Torun 
Epidemiologic testing carried out in Poland on a random population has 
demonstrated that arterial hypertension affects 36% of adults over the age of 
19. The costs oftreating arterial hypertension and its complications are a grave 
health issue. The noted increase in the number of acute cardio-vascular events 
caused by undiagnosed arterial hypertension (AR) necessitates carrying out 
studies and preventive measures of diverse range. The purpose of the paper has 
been to attempt to estimate the occurrences of hypertension among T orun 
residents and to make a profile of that group in socio-economic and clinical 
terms. The study covered 434 sufferers (190 females; 244 males) at the average 
age of 58 .3 (29-79). Under scrutiny were their education, marital status, source of 
income, age at the time the hypertension was diagnosed, past medical record and 
concurrent conditions, BMI, eGFR and serum TCjTG levels. Results: Sufferers 
of AR are mostly married adults aged 51-60, with no secondary education, who 
are pension or welfare benefits recipients and whose hypertension was diagnosed 
before the age of fifty. Among those affected by hypertension the following were 
found: obesity - 36.2%; ischaemic heart disease - 21.4%; diabetes - 15%; 
GFR  60 mljmin - 10.8%; hypercholesterolemia - 66%. It is estimated that 
in Torun hypertension afflicts sixty thousand residents. 
Key words: arterial hypertension, prevalence, adults, glomerular filtration 
rate. 


Wprowadzenie 
Choroby serca i naczyn stanowill, najcz
stszll, przyczynll, zgonow i SI! jednym 
z najcz
stszych powodow inwalidztwa w naszym kraju, a takze glownll, przy- 
czynll, przedwczesnej umieralnosci wsrod doroslych. Znaczne rozpowszechnienie 
nadcisnienia t
tniczego (NT), jego liczne powiklania oraz koszty leczenia hipo- 
tensyjnego sprawiajll" ze stanowi one niezwykle istotny problem zdrowotny. 


* Z Oddzialu Klinicznego Nefrologii i Chorob Wewn\1trznych WojewOdzkiego Szpitala 
Zespolonego w Toruniu. 
** Z Poradni Kardiologicznej Lecznic Citomed w Toruniu.
>>>
34 


Wzrost liczby ostrych zdarzen sercowo-naczyniowych spowodowany nierozpo- 
znanym, nieleczonym lub nieskutecznie leczonym NT nakazuje prowadzenie 
badan epidemiologicznych 0 roznym zasi
gu. Celem badania byla proba doko- 
nania szacunkowej oceny cz
stosci wyst
powania NT wsrod doroslych miesz- 
kancow T orunia oraz charakterystyka tej grupy chorych pod wzgl
dem 
socjoekonomicznym i klinicznym. 


Pacjenci i metoda 
Badaniami obj
to 434 chorych, doroslych mieszkancow Torunia, leczonych 
z powodu nadcisnienia t
tniczego w poradni kardiologicznej. Wsrod badanych 
bylo 190 kobiet i 244 m
zczyzn. Srednia wieku w latach dla kobiet wynosila 61,4 
(od 41 do 81), dla m
zczyzn - 58,3 (od 29 do 79). Analizie poddano dane 
dotyczll,ce wyksztalcenia, stanu cywilnego oraz zrodel utrzymania. Z danych 
klinicznych analizowano wiek chorych w chwili wykrycia NT i okolicznoscijego 
rozpoznania, a takZe wywiad rodzinny dotyczll,cy wyst
powania chorob ser- 
cowo-naczyniowych, choroby przebyte i wspolistniejll,ce, takie jak choroba 
niedokrwienna serca, cukrzyca i choroby nerek. U wszystkich chorych w certy- 
fikowanym Laboratorium Lecznic Citomed wykonano badania biochemiczne 
krwi, ktore obejmowaly oznaczenia st
n cholesterolu calkowitego, frakcji 
HDL i LDL, triglicerydow, glukozy i kreatyniny. U wszystkich obliczono 
wskamik masy ciala (BMI) oraz szacunkow
 wielkosc filtracji kl
buszkowej 
eGFR w oparciu 0 skrocony wzor MDRD. Analizowano ilosci przyjmowanych 
przez chorych lekow, niezb
dnych do uzyskania skutecznej kontroli cisnienia 
t
tniczego. Na wykorzystanie danych z wywiadu chorobowego oraz wynikow 
oznaczen biochemicznych uzyskano pisemnll, zgod
 badan'ych pacjentow. 
Na przeprowadzenie badan uzyskano zgod
 Komisji Bioetycznej Collegium 
Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu. 


Wyniki 
Wsrod chorych leczonych w poradni kardiologicznej z powodu NT najlicz- 
niejszll, grup
 stanowili pacjenci w wieku 51-60 lat (tab. 1). Chorzy na NT dorosli 


Tabela I 
Plee, wie
 i liczba chorych na nadciSnienie t\1tnicze obj
tych badaniem 


Wiek (w latach) Kobiety M
zczyini Razem Odsetek (%) 
21-30 - I I - 
31-40 - 6 6 1,4 
41-50 22 35 57 13,2 
51-60 76 II6 192 44,2 
61-70 51 51 102 23,6 
71 i wi\1cej 41 35 76 17,6 
Ogolem 190 244 434 100,0 


35 


mieszkancy T orunia to najcz
sciej osoby ze srednim lub zawodowym wyksztal- 
ceniem, pozostajll,cy w zwill,zku malZenskim i pobierajll,cy emerytur
 lub rent
 
(tab. 2). Na podstawie wywiadu ustalono, ze nadcisnienie t
tnicze bylo wykry- 


Tabela 2 
Dane demograficzne badanych chorych 


Kobiety M\1 zcz yini Razem 
Kryterium 
n= 190 % n=244 % n=434 % 
Sredni wiek 61,4 - 58,3 - 59,1 - 
Wyksztalcenie 
Wyzsze 26 40 66 
Srednie 87 45,8 91 37,3 178 41,0 
Zawodowe 26 86 35,2 II2 25,8 
Podstawowe 49 26 75 
Brak 2 1 3 
Stan cywilny 
Panna/kawaler 7 8 15 
W zwi!j,zku malzenskim 137 72,1 218 89,3 355 81,8 
Wdowa /wdowiec 38 12 50 
Po rozwodzie 8 6 14 
ZrOdlo utrzymania 
Praca zawodowa 23 69 92 
Renta 45 84 34,4 129 29,7 
Emerytura II6 61,0 85 34,8 201 46,3 
Inne lub brak 6 6 12 


wane w badanej grupie chorych najcz
sciej przypadkowo, w przedziale wieku 
41-50 lat (tab. 3), tuz przed ukonczeniem 50 roku zycia (K=48,2; M=48,6). 
Wyst
powanie NT w najblizszej rodzinie podalo 74 % badanych. Otylosc 


Tabela 3 
Rozpoznanie nadciSnienia t
tniczego w zalemosci od wieku U obu plci 


Wiek (w latach) Kobiety M
zczyini Razem Odsetek (%) 
21-30 II 20 31 7,1 
31-40 34 38 72 16,6 
41-50 66 93 159 36,5 
51-60 47 61 108 25,0 
61-70 25 27 52 12,0 
71 i wi\1cej 7 5 12 2,8 
Ogolem 190 244 434 100,0
>>>
36 


(BMI 30) stwierdzono u 36,2% chorych z nadcisnieniem t
tniczym (ryc. 1). 
Chorob
 niedokrwiennll, serca rozpoznano u 93 (21,4 %) badanych, a 50 sposrod 
nich (11,5%) przebylo ostry zespol wiencowy lub zawal serca. W srod chorych na 
NT 15% to pacjenci chorujll,cy na cukrzyc
. Badani negowali wyst
powanie 
u nich przewleklych chorob nerek. Obnizenie wskaznika filtracji kl
buszkowej 
eGFR ponizej 60 mljminjl,73m 2 powierzchni ciala stwierdzono u 10,8% cho- 


50 
45 

 40 
o 
- 
.t: 35 

 30 
,g 25 
CJ 20 
co 
-a 15 
CJ 
:J 10 
5 
o 


50 
45 
- 

 40 
- 
.t: 35 

 30 
,g 25 
CJ 20 
co 
-a 15 
CJ 
:J 10 
5 
o 



. 
-- 
W"",,'" 
l- 
f-- 
I- 

' f-- 
f-- 
I- 
... 


BMI18,5-25 BMI 26-30 


BM131-40 


Ryc. I. Wielkosc wskaZnika masy ciala 8MI wsrOd chorych 
na nadciSnienie t
tnicze 



. 
- 

 

 - 
- 
." 


GFR 90 


GFR 89-60 GFR 59-30 


Ryc.2. Szacunkowa wielkosc wskainika fJItracji kl\1buszkowej 
eGFR (m1/min/l. 73 m2) chorych na NT bez rozpoznanej choroby nerek 
rych na NT (ryc. 2). PodwyZszone wartosci: st
zenia cholesterolu ( 190 mgjdl) 
stwierdzono u 66% badanych; frakcji LDL (115 mgjdl) - u 59%; triglice- 
rydow ( 150 mgjdl) u 44% badanych. Ilosc stosowanych przez chorych lekow 
obniZajll,cych cisnienie t
tnicze przedstawiono na ryc. 3. 


35 
- 30 

 
0 
- 25 
.c 
CJ 

 20 
0 
.t: 
CJ 15 
co 
.c 10 
N 
CJ 
..J 5 
0 


37 



 

 
.c= 
- 
- 
- 
- 

' 
- 
I 
i -- 


1 lek 


2 leki 


3 leki 


4 leki 


Ryc.3. Liczba lekow stosowanych w nadcisnieniu t
tniczym 


Omowienie 
Wyniki badan przeprowadzonych w latach 2003-2005 w ramach wieloosrod- 
kowego ogolnopolskiego programu WOBASZ wykazaly, ze cz
stosc nadcis- 
nienia t
tniczego w Polsce w populacji losowo wybranych doroslych powyzej 
19 roku zycia wynosila okolo 36% [1]. W wojewodztwie kujawsko-pomorskim 
NT wykazano u 33% kobiet i u 39% m
zczyzn. Jezeli dane te, wykorzystujll,c 
rocznik statystyczny [2], przeniesc wprost na populacj
 doroslych mieszkancow 
T orunia, to okazuje si
, ze na NT choruje w T oruniu prawie 59 tys. doroslych, 
w tym 29,7 tys. kobiet i 29 tys. m
zczyzn. Dokladna liczba choruj
cych nie jest 
znana. Przeprowadzone badania wlasne dotyczll, w przyblizeniu zaledwie 1 % 
tych chorych, ale - podobnie jak w programie WOBASZ - uzyskane wyniki 
umoZliwiajll, oszacowanie analizowanych wartosci lub srednich dla calej popu- 
lacji doroslych torunian. Z analizy tej wynika, ze 58,8% pacjentow leczonych 
z powodu NT w poradni kardiologicznej jest w wieku 31-60 lat. W odniesieniu 
do doroslej populacji T orunia moma przyjll,c, ze na NT w wieku aktywnosci 
zawodowej choruje szacunkowo ponad 30 tys. mieszkancow. Niemal polowa 
z nich pobiera swiadczenie rentowo-emerytalne, ktore w wielu rodzinach stanowi 
zasadnicze irodlo utrzymania. Dane te wskazujll" jak wamym problemem nie 
tylko zdrowotnym, lecz takze spolecznym, jest rozpowszechnienie nadcisnienia 
t
tniczego. Sytuacja materialna oraz wyksztalcenie chorych, najcz
sciej srednie 
lub zawodowe, majll, znaCZll,cy wplyw na skutecznosc 1eczenia NT. Czynniki te 
nie sprzyjajll, dobrej wspolpracy chorego z lekarzem pod wzgl
dem edukacji czy 
rzetelnosci w przyjmowaniu z reguly kilku lekow hipotensyjnych [3]. Szacuje si
, 
ze skutecznosc leczenia NT w Polsce wynosi zaledwie 12% [4] ijest w przyblize- 
niu taka sama jak w innych krajach europejskich, lecz bardziej zwillzana z niz- 
szym standardem zycia. Niedocenionym elementem wykrywania NT 0 znacze- 
niu profilaktycznym Sll, zebrane od chorych dane z wywiadu, wskazujll,ce na
>>>
38 


cz
ste ujawnienie si
 choroby tuz przed ukonczeniem 50 roku zycia oraz na 
wysoki odsetek chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym. Dane te wskazujll, na 
potrzeb
 systematycznego dokonywania pomiarow RR w tej grupie wiekowej 
i stanowill, przeslank
 ewentualnych badan przesiewowych wsrod mieszkancow 
Torunia. Problemem 0 wzrastajll,cym w Polsce znaczeniu Sll, wspolistniejll,ce 
z nadcisnieniem nadwaga i otylosc [5]. Uzyskane wyniki wskazujll" ze otylosc 
moze wyst
powac u ponad 20 tys. mieszkancow Torunia chorujll,cych na NT 
i u wi
kszosci z nich sprzyjac rozwojowi cukrzycy. Chorzy ci stanowi
 grup
 
najwyiszego ryzyka ostrych zdarzen sercowo-naczyniowych, co potwierdzono 
w przeprowadzonym badaniu u ponad 11 % chorych. Oznacza to, Ze szacunko- 
wo fakt przebycia ostrego zespolu wiei1cowego lub zawalu serca moze dotyczyc 
6 tys. chorych z nadcisnieniem t
tniczym. Tylez samo chorych na NT z wykrytll, 
chorob
 niedokrwiennll, serca jest w przyszlosci potencjalnie zagrozonych 
ostrym incydentem naczyniowym. Wykrywanie przewleklej choroby nerek 
(PChN) u chorych na NT stanowi kolejny wamy problem zdrowotny 0 znacze- 
niu epidemiologicznym. Uzyskane wyniki wykazaly, ze przy negatywnym wy- 
wiadzie w kierunku chorob nerek do obnizenia wskaznika filtracji kI
buszkowej 
poniZej 60 mljmin doszlo u 11 % chorych. Szacunkowo moze to dotyczyc nawet 
6 tys. mieszkancow T orunia, u ktorych trzeba si
 liczyc z utrwaleniem lub 
post
pem_ PChN i w przyszlosci z koniecznoscill, leczenia nerkozast
pczego. 
Rocznie z powodu PChN spowodowanej nefropatill, nadcisnieniowll, leczenie 
dializami rozpoczyna w Polsce ponad 1400 osob [6]. Okrdlenie przyblizonej 
filtracji kl
buszkowej opartej na oznaczaniu st
Zenia kreatyniny w surowicy krwi 
oraz stosunku st
enia albumin do st
zenia kreatyniny w moczu lub tylko 
albuminurii zaleca si
 przeprowadzac u wszystkich chorych na NT [7]. Badania 
te umozliwiajll, odpowiednio wczesne wykrycie PChN i wdrozenie leczenia 
hipotensyjnego hamuj
cego post
p choroby. U wi
kszosci chorych leczonych 
z powodu NT wyst
pujll, zaburzenia lipid owe, rowniez u osob z prawidlow
 
masll, ciala [5]. Stanowill, one dodatkowy i niezalemy czynnik podwyZszonego 
ryzyka sercowo-naczyniowego. Uzyskane wyniki sugeruj
, ze problem ten moze 
dotyczyc w Toruniu ponad 30 tys. chorych z nadcisnieniem t
tniczym. 
Reasumujll,c, przeprowadzona szacunkowa analiza rozpowszechnienia nad- 
cisnienia t
tniczego wsrod doroslych mieszkancow Torunia, oparta na danych 
chorych leczonych w poradni kardiologicznej, wykazala, Ze stanowi one bardzo 
istotny problem zdrowotny i socjalny, szczegolnie w skojarzeniu z cukrzyc
, 
chorobll, niedokrwiennll, serca lub niewydolnoscill, nerek. Dokonane obserwacje 
Sll, zgodne z wynikami duzych badan epidemiologicznych w tym zakresie [1, 4]. 
Planowanie ambulatoryjnej i szpitalnej opieki zdrowotnej w duzym miescie 
powinno bye poprzedzone podobnymi badaniami przeprowadzonymi na bar- 
dziej reprezentatywnej grupie chorych. 


Literatura 
1. Tykarski A., Posadzy-Malaczynska A., Wyrzykowski B. i wsp.: Rozpo- 
wszechnienie nadcisnienia t
tniczego oraz skutecznosc jego leczenia u doroslych 


39 


mieszkancow naszego kraju. Wyniki programu WOBASZ, Kardio1. Pol., 2005, 
63, 6 (Sup1. 4), 614-619. 
2. Wojewodztwo Kujawsko-Pomorskie 2006 - Podregiony, Powiaty, Gmi- 
ny, Urz
d Statystyczny w Bydgoszczy, Bydgoszcz 2006. 
3. Szumczyk-Muszytowska G.: Charakterystyka grupy chorych leczonych 
z powodu nadcisnienia t
tniczego w poradni kardiologicznej, Nadcisnienie 
T
tnicze, 2005, 9, sup1. A, 44-45. 
4. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. i wsp.: Rozpowszechnienie 
glownych czynnikow ryzyka chorob ukladu sercowo-naczyniowego w Polsce. 
Wyniki badania NATPOL PLUS, Kardiol. Pol., 2004, 61 (Sup1. 4), 5-26. 
5. Ogolnopolskie badanie epidemiologiczne zaburzen lipidowych oraz wy- 
branych czynnikow ryzyka chorob sercowo-naczyniowych w warunkach pod- 
stawowej opieki zdrowotnej, Kardio1. Pol., 2006; 64, 8 (Sup1. 2). 
6. Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. i wsp.: Raport 
o stanie leczenia nerkozast
pczego w Polsce - 2005, Gdansk 2006. 
7. Wykrywanie przewleklej choroby nerek u pacjentow z chorobami lub 
czynnikami ryzyka chorob ukladu sercowo-naczyniowego, Hypertension (PoL), 
2007, 3, 1, 84-88. 


Address for correspondence: 
Marek Muszytowski 
Oddzial Kliniczny Nefrologii i Chorob Wewn
trznych 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 
tel./fax: 056 654 40 60 
e.mail: muszyt@i.umk.pl
>>>
ACTA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Dzialanie plejotropowe statyn 


Jerzy Maciejewski*, Marcin Zmudzinski**. Marek Muszytowski**, 
Wladyslaw Sinkiewicz* 


Pleotropics effects of statins 
Statins were first introduced for the treatment of hypercholesterolemia with 
the purpose of lowering LD L cholesterol level to reduce the risk of future 
atherosclerotic events. Statin therapy has been shown to reduce the relative risk 
of major coronary patients with cardiovascular diseases. But these property of 
drugs using are linked with other effects - called "pleomorphic effects" 
- independent of LDL lowering. Proposed mechanisms include favorable 
effects on plasma lipoproteins, endothelial function, plaque architecture and 
stability, thrombosis, and inflammation. These mechanisms play an important 
role in prevention of many other diseases. 


Ws
p 
Statyny zostaly wynalezione w 1976 r. jako inhibitory szlakow metabolicz- 
nych prowadzll,cych do powstania cholesterolu. SIl, one inhibitorami reduktazy 
HMG-CoA. Hamujll, powstawanie kwasu mewalonowego, ktory jest substratem 
dla syntezy szeregu liniowych rodnikow prenylowych, ktore ostatecznie tworzll, 
cholesterol. 
Badania eksperymentalne i doswiadczenie kliniczne wykazujll, dodatkowe 
korzystne dzialanie farmakodynamiczne statyn, niezalewe od st
zenia lipid ow 
w surowicy pacjentow. Nazwane zostalo dzialaniem plejotropowym. Nadal 
nieznana jest wi
kszosc mechanizmow, ktore do tego stanu prowadz
. 


Dzialanie plejotropowe statyn 
Dysfunkcja srodblonka to wazne stadium we wczesnym etapie rozwoju 
miawiycy. Traktowana jest jako wskaznik predykcyjny incydentow sercowo- 
naczyniowych u chorych na chorob
 niedokrwiennll, serca [1, 2]. Hipercholeste- 
rolemia zaburza funkcj
 srOdblonka, co wyraza si
 m.in. zmniejszeniem st
ze- 
nia wydzie1anego NO na skutek hamowania produkcji oraz wzmozenia jego 


* Z Oddzialu Kardiologii z Zakladem Diagnostyki Kardiologicznej SP ZOZ WojewOdzkiego 
Szpitala im. dr. J.Biziela w Bydgoszczy. 
** Z Oddzialu Klinicznego Nefrologii i Chorob Wewn\J1rznych WojewOdzkiego Szpitala 
Zespolonego w Toruniu.
>>>
42 


rozkladu przez wolne rodniki tlenowe (ktorych produkcja w tym stanie si
 
nasila). Statyny korygujll, dysfunkcj
 srodblonka. Zarowno simwastatyna oraz 
atorwastatyna, jak i lowastatyna, indukowaly doswiadczalnie ekspresj
 genu dla 
eNOS (srodblonkowej syntazy NO), uwalnianie NO z komorek srodblonka oraz 
inaktywowaly wolne rodniki tlenowe. Suma tych dzialan powodowala wzrost 
st
zenia tlenku azotu [3, 4]. Co wi
cej, zaprzestanie stosowania statyn powoduje 
przejsciowy spadek produkcji srodblonkowego NO. Ta supresja powodowana 
jest przez efekt "z odbicia" transkrypcji genu Rho GTP-azy inhibowanego przez 
lek [5]. 
Atorwastatyna wykazuje ponadto zdolnosc zwi
kszania aktywnosci syntazy 
tlenku azotu poprzez redukcj
 (wywolywanego rowniez przez cholesterol) 
nadmiaru kaweoliny-l w srodblonku [6]. 
N admierna produkcja anionow ponadtlenkowych w hipercholesterolemii 
prowadzi do rozkladania NO, zanim dotrze on do znajdujll,cej si
 pod srod- 
blonkiem warstwy komorek mi
ni gladkich [7]. WlaSciwosci antyoksydacyjne 
statyn tlumaczy si
 zmniejszaniem ekspresji podjednostki gp91phox oksydazy 
NAD(P)H (enzymu, ktory odpowiedzialny jest za produkcj
 naczyniotoksycz- 
nego anionu ponadtlenkowego). Dodanie L-argininy (zdolnosc poprawy funkcji 
srodblonka) lub witaminy C (zdolnosc usuwania wolnych rodnikow tlenowych) 
nie nasila efektu dzialania atorwastatyny w przeprowadzanych badaniach [8, 9]. 
Inn
 dysfunkcjll, miazdzycowo zmienionych naczyn jest ich patologiczne 
reagowanie skurczem na substancje dzialajll,ce rozszerzajll,co Oak np. acetylo- 
cholina). Statyny zmniejszajl! t
 reaktywnosc in vivo juz po krotkotrwalym 
leczeniu. W badaniu RECIFE przeplyw przez t
tnic
 ramiennll, po trzech ty- 
godniach terapii prawastatynll, zwi
kszal si
 0 42% (w porownaniu z grupll, 
otrzymujll,c
 placebo). Atorwastatyna i simwastatyna mialy podobny wplyw na 
FMD (flow-mediated vasodilatation of brachial artery) [3]. 
Statyny poprawiajll, funkcj
 srodblonka nie tylko u chorych z hipercholeste- 
rolemill,. Udowodniono ich korzystny wplyw takze u pacjentow z cukrzycll, [10], 
po przeszczepieniu nerki [11] oraz u chorych na cukrzyc
 typu 1 bez hipercho- 
lesterolemii, ze stwierdzonll, dysfunkcjll, srodblonka [8, 9]. 
Dzialanie przeciwzapalne prawastatyny, simwastatyny i atorwastatyny wy- 
raza si
 zmniejszeniem st
zenia osoczowych markerow zapalnych IL-6, TNF -cx, 
CRP oraz sICAM-l (rozpuszczalnej mi
dzykomorkowej cZll,steczki adhezyjnej 
typu 1) [12]. Poziom tych ostatnich odzwierciedla ryzyko wystll,pienia ostrego 
zespolu wiencowego: ekspresja wzrasta w niestabilnej dlawicy piersiowej i swie- 
zym zawale serca, a zmniejszenie si
 st
Zen koreluje z procesem stabilizacji 
blaszki miazdzycowej. Bialko CRP jest niezaleinym czynnikiem ryzyka chorob 
serca i naczyn [13, 14]; uczestniczy w powstawaniu i p
kaniu blaszki miazdzy- 
cowej. Pierwszym klinicznym badaniem potwierdzajll,cym wplyw statyn na 
poziom CRP bylo badanie PRINCE (PRavastatin INflammation CRP Evalua- 
tion study). W badaniu CARE wykazano, ze wraz ze spadkiem st
zenia CRP pod 
wplywem terapii prawastatynll, maleje ryzyko wystll,pienia kolejnych incydentow 
wiencowych. N atomiast badanie DALI pokazalo, ze atorwastatyna znamiennie 


43 


obniza st
zenie CRP u chorych na cukrzyc
 typu 2 w stopniu zaleznym od 
stosowanej dawki. Prawdopodobnie ze zmniejszeniem poziomu bialka C-re- 
aktywnego wi
ze si
 rowniez mniejsze ryzyko wystll,pienia migotania przedsion- 
kow [15]. 
Hipercholesterolemia aktywuje plytki krwi, zwi
ksza biosyntez
 trombok- 
sanu Az oraz przyspiesza tworzenie zakrzepu w uszkodzonych t
tnicach. 
U chorych leczonych przez 12 tygodni atorwastatynll, odnotOwano znamienne 
zmniejszenie aktywnosci fibrynolitycznej [16]. Statyny zmniejszajll, spontanicznll, 
agregacj
 plytek (a takze agregacj
 wywolanll, przez ADP lub epinefryn
), 
spowalniajll, proces tworzenia zakrzepu (obnizajll,c st
zenie czynnika VII oraz 
jego aktywnosc koagulacjnll, [17]), hamujll, aktywacj
 czynnikow krzepni
cia 
(protrombiny, powstawanie fibryny, aktywacj
 cz. XIII i tworzenie cz. V), 
przyspieszajll, inaktywacj
 cz. Va, zmniejszajll, tworzenie i gromadzenie trom- 
biny, hamujll, tworzenie tromboksanu Az oraz zmniejszajll, st
zenie inhibitora-l 
aktywatora plazminogenu i tkankowego aktywatora plazminogenu (t-P A), 
dzialajll,c przeciwzakrzepowo [18]. Spadek aktywnosci plytek i lepkosci krwi 
pod wplywem terapii statynami potwierdzilo badanie MIRACL. 
Dzialanie trombolityczne wyraza si
 takZe wzrostem uwalniania srodblon- 
kowej prostacykliny PGh w trakcie terapii statynami. 
Niestabilna blaszka miaZdzycowa sklada si
 z dtiZego rdzenia lipidowego 
i cienkiej czapeczki wloknistej. Zawiera duzll, ilosc monocytow i makrofagow, 
kt6re produkujll, metaloproteinazy - glowne "destabilizatory" blaszki. Bez- 
posrednill, przyczynll, wystll,pienia ostrego zespolu wiencowego jest miejscowy 
proces zapalny. Statyny stabilizujll, blaszk
 miazdzycowll, i hamujll, przebudow
 
scian 
tnic, zmniejszajll,c naciek makrofagowjmonocytow (redukujll,c nadmier- 

 ekspresj
 bialka chemotaktycznego monocytow (MCP-l) wywolanll, przez 
angiotensyn
 II i TNF -cx oraz zmniejszajll,c zdolnosc przylegania monocytow do 
komorek srodblonka), posrednio wi
c takZe st
zenie metaloproteinaz oraz 
odczyn zapalny w ognisku miazdzycowym, obnizaj
c aktywnosc czynnika 
j
drowego (NF-KB) - istotnego induktora chemokiny uczestnicZll,cego w pro- 
cesie zapalnym w plytkach miazdzycowych [19]. In vitro atorwastatyna zmniej- 
sza akumulacj
 cholesterolu w makrofagach, szczegolnie zmodyfikowanych 
lipoprotein, co zapobiega patologicznej zmianie rdzenia lipidowego blaszki. 
Statyny zwi
kszajll, takZe zawartosc kolagenu w czapeczce wloknistej oraz ha- 
mujll, apoptoz
 srOdblonkowll" zapobiegajll,c owrzodzeniu blaszki. 
Badanie MIRACL potwierdzilo spadek ogolnej liczby makrofagow i za- 
wartosci estrow cholesterolu w blaszkach miazdzycowych, wzrost ilosci kola- 
genu oraz liczby komorek mi
ni gladkich pod wplywem terapii statynami. 
Prawastatyna redukowala rdzen lipidowy 0 75%, utlenione LDL i metalo- 
proteinazy 0 40%, a zwi
kszyla dwukrotnie ilosc kolagenu w blaszce miaz- 
diycowej [20]. 
W zawale mi
snia sercowego zmniejszanie odczynu zapalnego oraz st
enia 
metaloproteinaz macierzy prowadzi do ograniczenia obszaru uszkodzenia po- 
reperfuzyjnego i niewydolnosci lewej komory.
>>>
44 


Stabilizacja blaszek miazdzycowych przejawia si
 takZe zmniejszeniem 
umieralnosci okolooperacyjnej chorych poddanych duzym pozasercowym ope- 
racjom naczyniowym [21]. 
Badaniem, ktorego wyniki stanowily przelom w leczeniu choroby niedo- 
krwiennej serca (ChNS), wskazujll,c wazne miejsce statyn w terapii, bylo bada- 
nie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study). W grupie 4444 pacjentow 
z ChNS i podwyzszonym st
zeniem cholesterolu calkowitego (5,5-8,0 mmoljl 
212,68-309,36 mgjdl) leczenie simwastatynll, przez okres 5 lat spowodowalo 
zmniejszenie ryzyka zgonu pacjentow 0 30%, epizodow wiencowych 0 34%, 
zgonu z przyczyn wiencowych az 0 42% (w porownaniu z placebo) [22]. Podobne 
korzysci obserwowano w badaniu CARE [23] i LIPID [24], w ktorych prze- 
badano I
cznie ponad 13 tysi
cy chorych z ChNS. Wykazano ponadto korzysci 
z wieloletniego stosowania statyny, takZe u chorych z tzw. umiarkowanie pod- 
wyzszonym st
zeniem cholesterolu. Ich skutecznosc w prewencji pierwotnej cho- 
roby niedokrwiennej serca udowodnily m.in. badania WOSCOPS, AFCAPS, 
TexCAPS. 
Statyny pobudzajll, neowaskularyzacj
, zwi
kszajll,c liczb
 i aktywnosc 
kr
z
cych we krwi szpikopochodnych progenitorowych komorek srodblonka 
(EPCs), ktore mog
 bye odpowiedzialne za nowotworzenie naczyn w niedotle- 
nionych obszarach serca [25]. 
Znane jest takze przeciwrozrostowe dzialanie statyn w stosunku do mi
sni 
gladkich t
tnic [26], komorek nowotworowych (hamujll, wzrost limfocytow 
i innych jednojll,drowych komorek krwi) [27] oraz komorek nerkowych (co 
sklania do zastosowania ich w zapaleniu ld
buszkow nerkowych i wloknieniu 
srodmill,zszowym nerek). Udowodniono, ze atorwastatyna zmniejsza st
zenie 
naczyniowego czynnika wzrostu srodblonka (VEGF - vascular endothelial 
growth factor), uczestniczll,cego w procesie nowotworzenia naczyn w obr
bie 
blaszki miazdzycowej [28]. 
Wykazano takZe, Ze prawastatyna zmniejsza c
stotliwosc odrzucenia prze- 
szczepianego organu oraz toksycznosc komorek Natural Killers u biorcow 
serca [29] lub [30] nerek, co wskazuje na jej dzialanie immunomodulujll,ce. 
W badaniu WOSCOPS odnotowano 30% spadek ryzyka rozwoju cukrzycy 
typu 2 u pacjentow leczonych prawastatynll, [31]. 
U pacjentow z chorob
 wiencowll, leczonych prawastatynll, (w trzech bada- 
niach klinicznych: CARE, LIPID, WOSCOPS; I
cznie 19768 pacjentow) re- 
trospektywnie stwierdzono, ze ryzyko wyst@ienia udaru mozgu zmniejszylo 
si
 srednio 0 20% [32], natomiast podawanie atorwastatyny obnizylo wzgl
dne 
ryzyko wystll,pienia udaru mozgu az 0 50% [33]. 
W badaniu CARE prawastatyna stosowana przez 5 lat w dawce 40 mgjd 
u chorych po zawale serca z przeci
tnymi st
zeniami cholesterolu w OSOCZU, le- 
czonych przewlekle lekami przeciwplytkowymi, zmniejsza 0 okolo 30% cz
tosc 
wyst
powania udaru mozgu i przemijaj
ych epizodow niedokrwiennych moz- 
gu. Pi
cioletnie leczenie 1000 pacjentow pozwala uniknll,c okolo 15 takich zda- 
rzen. 1m wi
ksze wyjsciowe st
zenie cholesterolu, tym efektywniejsze leczenie. 


45 


Mechanizm dzialania statyn w zapobieganiu udarom mozgu will,ze si
 za- 
pewne ze stabilizacjll, blaszek miazdzycowych, poprawll, czynnosci srodblonka, 
a takze z wlasciwosciami przeciwzakrzepowymi, przeciwzapalnymi i neuro- 
protekcyjnymi. 
Statyny zmniejszajll, takZe ryzyko wyst
pienia osteoporozy i zlaman kosci 
u osob starszych [34, 35], natomiast w badaniach doswiadczalnych na gryzo- 
niach stymulujll, osteogenez
 [36]. 
Korzystny wplyw statyn na chorob
 Alzheimera i zespoly ot
pienne wyraza 
si
 zmniejszonym ryzykiem wystll,pienia tych chorob oraz spowolnieniem ich 
przebiegu [37]. 
Pozytywnie statyny wplywajll, na przebieg chorob nerek: ld
buszkowego 
zapalenia i zwloknienia, zmniejszajll, bialkomocz i wplywajll, korzystnie na GFR 
w niewydolnosci nerek. 
Doswiadczalnie uzyskano normalizacj
 autonomicznej kontroli nerwowej 
w niewydolnosci serca dzi
ki zastosowaniu statyn. Zbadano to na podstawie 
osoczowych st
zei1 norepinefryny, bezposrednich zapisow aktywnosci nerko- 
wych nerwow wsp6lczulnych i sprawnosci odruchow z baroreceptorow. 


Podsumowanie 
Statyny to grupa lekow, ktorych zastosowanie wykracza poza zalecenia 
dotyc
ce kontroli lipidow w osoczu. SIl, obecnie podstawowll, grupll, lekow 
zalecanych w wielu jednostkach klinicznych. Ich zastosowanie jednak wcill,z si
 
poszerza, zgodnie z wynikami duiych badan klinicznych. 


Literatura 
1. HendersonA.H.: Endothelium In control, Br. Hart. J., 1991,65,116-125. 
2. Schachinger V., Britten M.B., Zeiher A.M.: Prognostic impact of coro- 
nary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary hart 
disease, Circulation, 2000, 25, 101, 1899-1906. 
3. Simons L.A., Sullivan M., Simons J. et a1.: Effects of atorvastatin mono- 
therapy and simvastatin plus cholestyramine on arteria endothelial function in 
patients with severe primary hypercholesterolemia, Atherosclerosis, 1998, 137, 
197-203. 
4. Marchesi S., Lupattelli G., Siepi D. et a1.: Short-term atorvastatin treat- 
ment improves sndothelial function In hypercholesterolemic women, J. Car- 
diovasc. Pharmaco1., 2000, 36, 617-621. 
5. Laufs U. et a1.: Suppression of Endothelial Nitric Oxide Production After 
Withdrawal of Statin Treatment Is Mediated by Negative Feedback Regulation 
of Rho GTPase Gene Transcription, Circulation, 2000, 102, 3104-3110. 
6. Feron 0., Dessy C., Desager J.-P. et al.: Hydroxy-Methylglutaryl-Co- 
enzyme A Reductase Inhibition Promotes Endothelial Nitric Oxide Synthase 
Activation Through a Decrease in Caveolin Abundance. Circulation 2001; 103; 
113-118.
>>>
46 


7. Ogara Y., Peterson T.E., Harrison D.G.: Hypercholesterolemia in- 
creases endothelial superoxide anion production, J. Clin. Incest., 1993, 91, 
2546-2551. 
8. Petricone M., Ceravolo R., Maio R et a1.: Effects of atorvastatin and 
vitamin C on endothelial function of hypercholesterolemic patients, Athero- 
sclerosis, 2000, 152, 511-518. 
9. Mullen MJ., Wright D., DonaldAE. et al.: Atorvastatin but not L-argi- 
nine improves endothelial function in type I diabetes mellitus: a double-blind 
study, J. Am. ColI. Cardio1., 2000, 36,410-416. 
10. Bellosta S., Ferri N., Arnaboldi L. et al.: Pleotropic effects of statins in 
atherosclerosis and diabetes, Diabetes Care, 2000, 23, 72-78. 
11. Asberg A, Hartmann A, Fjeldsa E. et al: Atorvastatin improves 
endothelial function in renal transplant recipients, Nephro1. Dial. Transplant., 
2001, 16, A214. 
12. Jialal I. et al.: Effect ofHydroxymethyl Glutaryl Coenzyme A Reductase 
Inhibitor Therapy on High Sensitive C-Reactive Protein Levels, Circulation, 
2000, 102, 11-833. 
13. Tracy RP.: Inflammation markers and coronary heart disease, Cur. 
Opin. Lipido1., 1999, 10,435-551. 
14. Morrow D.A, Ridker P.M.: C-reaktive protein, inflammation and 
coronary risk, Med. Clin. North. Am., 2000, 84, 149-161. 
15. Van de Ree M.A, Huisman M.V., Princen H.M.G. et al.: Dose depen- 
dent effects of atorvastatin on C-reactive protein in type 2 diabetes mellitus, 
Diabetes, 2001, 50, Supp1. 2. 
16. Atalar E., Acil T., Aytemir K. et a1.: Effects of atorvastatin treatment on 
global fibrynolytic capacity, apoptosis, and leukocyte activation in patients with 
coronary artery desease [abstract], J. Am. ColI. Cardio1., 2001, 37, Supp1. A, 
267A 
17. Porreca E., Di Febbo C., Amore C. et a1.: Effect oflipid-lowering treat- 
ment on factor VII profile in hiperlipidemic patients, Thromb. Haemost., 2000, 
84, 789-793. 
18. Szczeklik A et a1. Inhibition ofthrombin generation by simvastatin and 
lack of additive effects of aspiryn in patients with marked hypercholesterolemia, 
Med. Sci. Monitor, 2001, 7, A06. 
19. Ortego M., Bustos C., Hernandez-Presa M.A et a1.: Atorvastatin re- 
duces NF -KB activation and chemokine expression in vascular smooth muscle 
cells and mononuclear cells, Atherosclerosis, 1999, 147,253-261. 
20. Crisby M, Nordin-Fredriksson G. Pravastatin treatment increases 
collage kontent and decreases lipid kontent, inflammation, metaloproteinases 
and cell death in human carotid plaques: implications for plaque stabilization. 
Circulation 2001, 103, 926-933. 
21. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Pro- 
tection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk indi- 
viduals: a randomised placebo-controlled trial, Lancet, 2002, 360, 7-22. 


47 


22. The Scandinavian Simvastatin Survival Study. Randomized trial of 
cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease Lancet 1994 
344, 1383-1389. ' , , 
23. Sacks F. et a1.: The effect of pravastatin on coronary events after myo- 
cardial infraction in patients with average cholesterol levels, N. Engl. J. Med. 
1996, 335, 1001-1009. 
24. Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) 
Study Group Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in 
patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol 
levels, N. Eng1. J. Med., 1998, 339, 1349-1357. 
25. Vasa M. et al.: Increase in Circulating Endothelial Progenitor Cells by 
Statin Therapy in Patients with Stable Coronary Artery Disease, Circulation, 
2001, 103, 2885. 
26. Axel D.I., Riessen R., Runge H. et al.: Effect of the new HMG-CoA 
reductase inhibitor atorvastatin on human vascular cell growth in mono- and 
cocultures in comparision to lovastatin, Eur. Heart J. 1997, 19, A370. 
27. Kikuchi T., Nagata Y., Abe T.: In vitro and in vivo antiproliferative 
effects of simvastatin, an HMG-CoA reductase inhibitor, on human glioma 
cells, J. Neuroonco1., 1997, 34,233-239. 
28. Alber H.F.W., Dulak J.J., Hugal H. et al.: Atorvastatin reduces the 
blood levels of vascular endothelial growth factor in patients with coronary 
artery disease, J. Am. ColI. Cardio1., 2001, 37, A237. 
29. Wenke K., Meiser B., Thiery J., Nagel D., von Scheidt W., Steinbeck G., 
Seidel D., Reichart B.: Simvastatin reduces graft vessel disease and mortality 
after heart trans p lantation: a four- y ear randomized trial Circulatio n 1997 96 
, " , 
1398-1402. 
30. Katznelson S., Wilkinson AH., Kobashigawa J.A, Wang X.-M., Chia 
D., Ozawa M., Zhong H.-P., Hirata M., Cohen AH., Terasaki P.I., Danovitch 
G.M.: The effect ofpravastatin on acute rejection after kidney transplantation: 
a pilot study, Transplantation, 1996, 61, 1469-1474. 
31. Freeman D.J. et al.: Pravastatin and the Development of Diabetes Mel- 
litus. Evidence for a Protective Treatment Effect in the West of Scotland 
Coronary Prevention Study, Circulation, 2001, 103, 357. 
32. Byington R.P. et al.: Reduction of Stroke Events With Pravastatin, 
Circulation, 2001, 103, 387. 
33. Schwartz G.G., Olsson AG., Ezekowitz M.D., Ganz P., Oliver M.F., 
Waters D., Zeiher A, Chaitman B.R, Leslie S., Stern T.: Myocardial Ischemia 
Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investiga- 
tors. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary 
syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial, JAMA, 2001, 
285(131 1711-1718. 
34. Meir c.R., Schlienger R.G., Kraenzlin M.E. et al.: HMG-CoA reductase 
inhibitors and the risk of fractures, lAMA, 2000, 283, 3205-3210.
>>>
48 


35. Reid I.R., Hague W., Emberson J. et al.: Effect of pravastatin on 
frequency of fracture in the LIPID study: secondary analysis of a randomized 
controlled trial, Lancet, 2001, 357, 509-512. 
36. Mundy G., GarrettR., HarrisS., ChanJ.,ChenD., Rossini G., Boyce B., 
Zhao M., Gutierrez G.: Stimulation of Bone Formation in Vitro and in Rodents 
by Statins, Science, 1999,286, 1946-1949. 
37. Wolozin B., Kellman W., Ruosseau P. et a1.: Decreased prevalence of 
Alzheimer disease associated with 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A re- 
ductase inhibitors, Arch. Neurol., 57, 1439-1443,2000. 


Address for correspondence: 
Marcin Zmudzinski 
Oddzial Kliniczny Nefrologii i Chorob Wewn
trznych 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 
teJ./fax: 056 654 40 60 
e-mail: m.zmudek@interia.pl 


ACTA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Koronarograficzna ocena zmian w t
tnicach wieilcowych u chorych 
bemodializowanych z powodu przewleklej niewydolnosci nerek 


Julia Popowska-Drojecka *, Grzegorz Skonieczny **, Wieslaw Mazurek **, 
Marek Panowicz**, Krystyna Jaworska**, Marek Muszytowski* 


Angiographic evaluation of lesiones in coronary arteries in hemodialysed 
patients with end-stage renal disease 
Patients with chronic kidney disease are ranked as a group of a high risk of 
cardio-vascular events. Among patients treated with hemodialysis, ischaemic 
heart disease occures in almost 70% of them and appears to be the most common 
cause of death. The aim of this study was to estimate the prevalence of coronary 
artery lesiones in coronarography in ESRD patients. In 37 patients hemodia- 
lysed in the dialysis unit ofW ojewodzki Szpital Zespolony in Torun (F 10; M 27, 
mean age 58,03 :f:: 12,73 years, mean HD duration 46,21:f:: 30,74 months) a total 
of 40 coronary angiographies and 16 percutaneous interventions were perfor- 
med. The indications for the coronarography were: preparation for the renal 
transplantation in 10 cases, transient chest pain in 17 cases and unstable angina 
in 10 cases. The follow-up period was 24 months. During the observation period 
9 pts died. In 7 pts (19%) no coronary lesiones were found. In 12 pts (32,4%) 
coronary artery stenoses were observed and in 18 pts (48,6%) coronary artery 
stenoses with massive calcification were found. The progression of lesiones was 
greater in pts who were older and undergone hemodialysis for a longer time and 
also in pts who died during the follow-up. 


Wprowadzenie 
Przewlelda choroba nerek (PChN) jest jednym z najwamiejszych czynnikow 
ryzyka chorob serca i naczyn [1]. Nawet u mlodych osob z PChN dochodzi do 
znacznego przyspieszenia rozwoju miazdzycy i nasilenia odldadania si
 zlogow 
wapnia [2]. Zjawiska te nie Sll, ze sobll, scisle skorelowane, dlatego przypuszcza 
si
, ze determinujll, je rome procesy [3]. Wyst
pujll,ce juz we wczesnym okresie 
rozwoju PChN zaburzenia wapniowo-fosforanowe, wzrost st
zenia PTH i ak- 
tywnosci czynnikow zapalnych, warunkujll, przerost i kalcyfikacj
 blony srod- 


* Z Oddzialu Klinicznego Nefrologii i Chorob Wewn\1trznych WojewOdzkiego Szpitala 
Zespolonego w Toruniu. 
** Z Oddzialu Kardiologii i Intensywnej Terapii Kardiologicznej z OSrodkiem Wszczepiania 
Stymulatorow Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. 


--
>>>
50 


kowej t
tnic. Natomiast miazdzyca powoduje zmiany ogniskowe w blonie we- 
wn
trzn
j [4]. Wraz z post
pem PChN, w wyniku nasilonej kalcyfikacji naczyn, I 
dochodZl do wzrostu sztywnosci t
tnic, co sprzyja podwyzszeniu cisnienia t
tna 
(PP) i przerostowi lewej komory serca. Do takich zmian w ukladzie krll,zenia 
predysponowani Sll, szczegolnie chorzy na cukrzyc
. Wczesna diagnostyka na- 
czyn wiencowych, takZe u bezobjawowych chorych z przewleldll, niewydol- 
nosci
 nerek, umozliwia wyb6r metody lub intensywnosci leczenia w zalewosci 
od stwi
dzonych zmian, co szczegolnie u chorych leczonych nerkozast
pczo 
korzystrne wplywa na wydluzenie czasu przeZycia. Celem pracy byla ocena 
zmian w naczyniach wiencowych w oparciu 0 badanie koronarograficzne u cho- 
rych przewlekle hemodializowanych (HD) z powodu przewleklej zaawanso- 
wanej niewydolnosci nerek. 
Na przeprowadzenie badan uzyskano zgod
 Komisji Bioetycznej Akademii 
Medycznej w Poznaniu (6 12005 r.). 


Pacjenci i metoda 
Badaniami obj
to 37 chorych (10 kobiet i 27 m
zczyzn) z przewleklll, nie- 
wydolnoscill, nerek (PNN) hemodializowanych w Stacji Dializ Oddzialu Nefro- 
logii! Chorob Wewn
trznych WojewOdzkiego Szpitala Zespolonego w Toru- 
niu. Sredni wiek chorych w latach wynosil 58,0:1:: 12,7, a sredni czas leczenia 
hemodializami 46,2:1::30,7 miesi
ca. Okres badan i obserwacji wynosil 24 
miesi
ce. N ajcz
stszymi przyczynami PNN byly: przewlekle ld
buszkowe zapa- 
lenie nerek (15), nefropatia cukrzycowa (7) i nefropatia nadcisnieniowa (7). 
Wsrod badanych bylo 4 chorych, ktorzy powrocili na dializy z powodu prze- 
wleklej dysfunkcji przeszczepionej nerki. Chorzy byli dializowani 3 razy po 
4 godziny w tygodniu. Stosowano dializatory kapilarne z blonll, polisulfonow
 
i poliamidowll, oraz plyn dializacyjny z buforem wodorow
glanowym. Wszyscy 
chorzy otrzymywali czynniki stymulujll,ce erytropoez
 (ESA) w dawkach usta- 
lanych indywidualnie w zalewoSci od st
zenia hemoglobiny (Hb). U badanych 
chorych wykonano ogolem 40 badan koronarograficznych i 16 zabiegow PCI. 
Badania wykonano za pomocll, aparatu Philips Integris CV z lampll, wieloplasz- 
czyznowll, typu C. Wskazaniem do przeprowadzenia badania byly: (i) planowany 
zabieg przeszczepienia nerki u bezobjawowych chorych (10); (ii) bOle w klatce 
piersiowej lub niejednoznaczny wynik proby wysilkowej (17) i (iii) niestabilna 
dusznica bolesna (10). Zgodnie z piSilliennictwem [5] za nieistotne zw
zenia 
uznawano zmniejszenie srednicy swiatla naczynia 0  50% i pola przekroju 
swiatla 0  75%, za istotne odpowiednio 0 50-80% i 75-90%, a za krytyczne 
 80% i 90%. W ocenie morfologicznej zmian brano rowniez pod uwag
 ich 
dlugosc, lokalizacj
, symetri
, obecnosc zwapnien i kr
Zenia obocznego, zakon- 
trastowanie odcinkow obwodowych oraz szybkosc przeplywu kontrastu. 


Wyniki 
W zalewosci od wielkosci zmian w naczyniach wiencowych chorych po- 
dzielono na 3 grupy. 


51 


Grupa I: 7 chorych; srednia wieku 45,8:1:: 13,2 roku; sredni czas leczenia 
hemodializami (HD) wynosil 31,5:1:: 11,5 miesi
ca. Badane t
tnice wiei1cowe: 
lewa t
tnica wiencowa (L TW), prawa t
tnica wiencowa (PTW), gal
z okalajll,ca 
(GO) i (GPZ) byly prawidlowe. 
Grupa II: 12 chorych; srednia wieku 60,4:1:: 12,1 roku; sredni czas leczenia 
HD 41,7:1:: 14,5 miesill,ca. W grupie tej stwierdzono wyst
powanie istotnych 
hemodynamicznie zw
zen w t
tnicach: GPZ - 62,2:1::33,3%; GO - 66,4 
1:37,5%, PTW - 59,7:1::39,1 %. 
Grupa III: 18 chorych; srednia wieku 62,6::\;:6,0 lat; sredni czas leczenia HD 
76,7:1:: 15,1 miesill,ca. W grupie tej wykryto wyst
powanie zwapnien oraz 
istotnych hemodynamicznie zw
zen w t
tnicach: GPZ - 20,2:1::2,8%; GO 
- 62,0:1::37,7%; PTW - 58,0:1::30,3%. Stosujll,c test Newmana-Keulsa wy- 
kazano istotne statystycznie roznice pomi
dzy wielkosci
 zmian naczyniowych 
w poszczegolnych grupach chorych. Dla zmian w GPZ: grupy I-II (p0,05); 
grupy I-III (p0,006); grupy II-III (p0,01). Dla zmian w GO: grupy I-II 
(p0,002); grupy I-III (p0,001). Dla zmian w PTW: grupy I-II (p0,01); 
grupy I-III (p0,009). Podobnie czas leczenia dializami roznil si
 istotnie 
statystycznie pomi
dzy grupami I-III (p0,008) i grupami II-III (p0,01). 
W okresie prowadzenia badan zmarlo 9 z badanych chorych HD. Chorzy ci 
mieli wi
kszy stopien zaawansowania zmian w t
tnicach wiei1cowych anizeli 
zyj
cy, a rowica byla istotna statystycznie (p0,05). 


Omowienie 
Dla chorych z PChN, a szczegolnie leczonych hemodializami, badanie ko- 
ronarograficzne stalo si
 dost
pne zaledwie kilka lat temu. MoZliwosc wyst
- 
pienia powiklan zwill,zanych z dlugotrwalym, cz
sto wieloletnim, stosowaniem 
heparyny, zaawansowana miazdzyca oraz kalcyfikacja aorty i t
tnic udowych, 
mnogosc zmian w t
tnicach wiencowych, a takZe zle wyniki odlegle sprawialy, 
ze chorzy ci byli do tego badania kwalifikowani rzadko i niech
tnie. Powsta- 
wanie nowych pracowni hemodynamicznych, wskazania i wymogi trans plan- 
tacyjne, a przede wszystkim coraz lepsza wspolpraca kardiologow i nefrologow 
sprawily, :l.e chorzy z PChN oraz dializowani Sll, coraz cz
sciej poddawani pla- 
styce b
dz stentowaniu naczyn wiencowych. U bezobjawowych chorych HD, 
u ktorych planuje si
 transplantacj
 nerki lub nerki i trzustki Oak w przypadku 
cukrzycy), badanie koronarograficzne w sposob pewny pozwala na wykrycie 
choroby wiencowej i zastosowanie inwazyjnego leczeniajeszcze przed zabiegiem 
transplantacji. Takie post
powanie wobec najc
sciej niediagnostycznej proby 
wysilkowej daje choremu najwi
ksze korzysci i zdecydowanie poprawia wyniki 
przeszczepiania narzll,dow. Wykrycie i zrowicowanie zmian w t
tnicach wien- 
cowych odgrywa rowniez rol
 w doborze leczenia zachowawczego, ktore polega 
na skojarzonym lub naprzemiennym podawaniu choremu preparatow wi
zll,- 
cych fosforany, aktywnych postaci witaminy D i kalcymimetykow. Stosowanie 
tych lekow skutecznie wspomaga metody inwazyjne, poprawiaj
 odlegle wyniki 
tego leczenia [6] Wykonane badania koronarograficzne wykazaly, ze 80% 


ft
>>>
52 


chorych l
zonych H
 mialo zmiany w naczyniach wiencowych, au polowy 
l
c
nych ls
o
nym zmlanom hemodynamicznym towarzyszyly wzdluzne zwap- 
m
ma. . StOPl
 
aawansowania tych zmian byl wi
kszy u chorych w starszyrn 
wleku 1 u d
ze.J .lecz
nyc
 nerkozast
pczo. Wyniki naszych badan Sll, zgodne 
z opracowamaml z Wlelu mnych osrodkow [7, 8]. 
Re
sum
jIl,C, znamy wiele czynnikow, ktore w znaczll,cy sposob spowodo- 
waly, ze zmla
y chorobowe naczyn wiencowych wyst
pujll,ce wSrod chorych 

 p
zewle

 me
dolnoscill, nerek maj
 istotny wplyw na jakosc i dlugosc ich 
zyCla. Mozhwosc oceny tych zmian metodll, koronarografii oraz wdrozenia 
optymalnego !e
zenia okazala si
 korzystna dla chorych i przyczynila si
 do 
poprawy wynikow leczenia nerkozast
pczego u doroslych. I 
Literatura 
1. Blacher J., Guerin AP., Pannier B. et al.: Arterial calcifications arterial 
stiffness and cardiovascular risk in end-stage renal disease HYPertensi
n 2001 I 
38, 938-943. " 1 
2: G.oodman W.G., Goldin J., Kuizon B.D. et a1.: Coronary-artery calci- 
fication m young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis, 
N. Engl. J. Moo., 2000, 342, 1478-1483. I 
3: Oh J., 
unsch R., Turzer M. et al.: Advanced coronary and carotid 
artenolopathy m young adults with childhood onset chronic renal failure 
Circulation, 2002, 106, 100-
05.. ' I 
4. London G.M., Guenn AP., Marchals S.J. et al.: Arterial media 
calcification in end-stage renal disease: impact on all cause and cardiovascular 
mortality, Nephro1. Dial. Transplant., 2003, 18, 1731-1740. 
5. Sil
er S., Al
ertsson P., Aviles F.F. et al.: Guidelines for percutaneous 
coronary mterventlons: the task force for percutaneous coronary interventions 
for the European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2005, 26, 804-847. 
6. Chertow G.M., Burke S.K., Raggi P.: Treat to Goal Working Group. 
Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in 
hemodialysis patients, Kidney Int., 2002, 62, 245-252. 
7. 
loege J
, Ketteler M.: Vascular calcification in patients with end-stage 
renal dlsease, Nephro1. Dial. Transplant., 2004, 19, 59-63. 
8. Goodman W.G., London G., Amann K. et al.: Vascular Calcification 
w' 0rk Group. Vascular calcification in chronic kidney disease, Am. J. Kidney 
Dls., 2004, 43(3), 572-579. 


Address for correspondence: 
Julia Popowska-Drojecka 
Oddzial Kliniczny Nefrologii i Chorob Wewn\1trznych 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 
tel./fax: 056 654 40 60 
e-mail: julia_natalia@poczta.onet.pl 


ACIA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Leczenie zlaman zucbwy na podstawie analizy bistorii cborob 
Oddzialu Cbirurgii SZCZfkowo- Twarzowej Wojewodzkiego 
Szpital a Zespolonego w Toruniu w latacb 2001-2005 
Jerzy Jakubiak *. Joanna J6zefowska ** 


Zlamanie (fraktura) - przerwanie ci!j,glosci 
kosci pod wplywem sily urazu przekraczaj!j,cej 
granice wytrzymalosci tkanki kostnej 


Treatment of mandible fractures based an analysis the case histories of Department 
Maxillofacial Surgery the Regional Hospital in the Toruii in the years 2001-2005 
The principal aim of the study was to estimate the reasons of the mandibular 
fractures, their locations as well as the methods of their treatment. The survey 
was carried out on the basis of the case histories of 400 patients hospitalised 
between 200 1 and 2005. The survey was hold due to 400 patient histories of those, 
who were treated between the year 2001 and 2005. 
One can draw conclusions that as the dominating type of the fractures are the 
breaks of young men's mandibular corp, caused as the result of beating and 
treated conservatively. The conclusion is, that the dominating type of fractures 
are brakes of the mandibular corp of young men, caused as a result of beating, 
that were treated conservatively. 


Wst
p 
Ze zlamaniami w obr
bie cz
sci twarzowej czaszki mamy do czynienia bardzo 
cz
sto. Dotycz
 one glownie zuchwy, rzadziej szcz
ki i sll,siadujll,cych kosci. 
Rozroiniamy zlamania: 
_ urazowe - powstale na skutek zadzialania na zdrowll, kosc sHy przekra- 
czaj
cej jej wytrzymalosc, 
_ patologiczne - sila sprawcza jest mniejsza od wytrzymalosci kosci 
w warunkach fizjologicznych, ale kosc oslabiona jest przez tocZll,ce si
 procesy 
patologiczne (np. zapalenie kosci, guzy, torbiele). 
Klasyfikacja kliniczna zlaman uwzgl
dnia: 
1. Liczb
 odlamow kostnych 
pojOOyncze - jedna linia zlamania, 
_ mnogie lub wieloodlamowe - kilka linii zlamania. 


'" Z Oddzialu Chiturgii Szcz\1kowo-Twarzowej WojewOdzkiego Szpitala Zespolonego w To- 
rUniu. 
"'* Z WojewOdzkiej Przychodni Stomatologicznej w Bydgoszczy.
>>>
54 


2. Miejsce zadzialania sHy 
- bezposrednie - zlamanie w miejscu przyloZenia sily, 
- posrednie - zlamanie w miejscu odleglym. 
3. Ustawienie odlamow kostnych 
- z przemieszczeniem, 
- bez przemieszczenia. 
4. Przebieg szczeliny zlamania w stosunku do dlugiej osi kosci 
poprzeczne, 
podluzne, 
skoSne, 
wklinowane. 
5. Stan tkanek mi
kkich 
- zamkni
te - bez uszkodzenia tkanek otaczajll,cych kosc, 
. - otwarte - z przerwaniem ich cill,glosci [1, 3]. 

uchw
 je
t koscill, najcz
sciej narazon
 na urazy, zarowno ze wzgl
du na 
swoJe. p.olozeme a

tomiczne (brak oslony przez inne kosci), jak i na budow
 [1, 
5]. MleJsca 0 zmmeJszonym oporze, a tym samym 0 zwi
kszonej podatnosci na 
zlamania, to: 
okolica kla - dlugie korzenie z
b6w, 
- okplica kll,ta - zawill,zki z
bow mll,drosci, 
- rozwidlenie gal
zi na wyrostki stawowe. 

o 
o
ladnej analizie klinicznej, popartej diagnostykll, rentgenowskll, w po- 
staci zdJ
c pantomograficznych, tylno-przednich czaszki, a takze TK w ci
zszych 
przypadkach, ustala si
 rozpoznanie i tok post
powania [1, 2, 3]. Szybkie 
nastawi
nie i unieruchomienie odlamow zapewnia szybszy ich zrost. Stosuje si
 
nast
puJll,ce metody zaopatrywania zlaman [1]: 
1. Dorame 
proca podbrodkowa 
a) czepiec (gipsowy; mi
kki) 
b) proca (opaska gipsowa; standardowa proca Entina), 
- will,zania druciane (proste; 6semkowe; Ivy; Ernsta; Stauta) 
2. Ostateczne [4, 5]: 
- zachowawczo-ortopedyczne - szyny naz
bne z elastycznym wycil!- 
giem mi
dzyszcz
kowym, aparat Guniga-Porta, Guniga, 
- chirurgiczne - osteosynteza plytkowa (z dojscia wewnll,trz- lub 
zewnll,trzustnego ), 
- chirurgiczno-ortopedyczne - osteosynteza plus unieruchomienie 
mi
dzyszc
kowe. 
W przypadku zlaman u pacjentow bezz
bnych mozna wykorzystac protez
 
z

o
Il,. Przym
co
je si
 jll, do Zuchwy wi
zaniami okolnymi, w szcz
ce mO- 
cUJe Sl
 przez WIll,zama z drutu lub z zastosowaniem srub kostnych. Moina je 
razem pol
czyc, tworz
 will,zanie mi
zyszc
kowe [4]. Leczenie operacyjne 
zaleca si
 coraz cz
sciej w zlamaniach Zuchwy bezz
bnej lub ze znacznyxni 
brakami uz
bienia, a takZe w zlamaniach z przemieszczeniem odlamow kostnycb 


55 


oraz w zlamaniach wieloodlamowych jedno- lub obustronnych. Stosuje si
 je 
takze przy nieprawidlowym zroscie odlamow lub braku zrostu oraz w zlama- 
niach z ubytkiem kosci wymagaj
cych osteoplastyki [5, 6]. 


Cel pracy 
Celem pracy byla retrospektywna analiza zlaman Zuchwy u pacjent6w le- 
czonych w Oddziale Chirurgii Szcz
kowo-Twarzowej w WojewOdzkim Szpi- 
talu Zespolonym w Toruniu od sierpnia 2001 do czerwca 2005, na podstawie 
materialu wlasnego Oddzialu. 


Material 
Do przeprowadzenia analizy posluzylo Ill,cznie 400 historii chorob pacjent6w 
hospitalizowanych w Oddziale Chirurgii Szcz
kowo-Twarzowej WSZ w Toru- 
niu z powodu zlaman Zuchwy. W grupie tej bylo 65 kobiet oraz 335 m
zczyzn 
(tabela 1). 


T abela I 
Liczba pacjentow w latach 2001-2005 z uwzg1\dnieniem plci 


Rok Kobiety M\1zczyzm 
2001 * 8 38 
2002 16 71 
2003 14 74 
2004 15 77 
2005 12 75 
Razem 65 335 


* Od I VIII 2001 do 31 XII 2001 


Nie sledzono dalszego leczenia ambulatoryjnego. Celem pracy nie byla tez 
kontrola po calkowitym zakonczeniu leczenia, tj. po uzyskaniu pelnego zrostu 
kosci. 


Wyniki 
. Najc
stszll, przyczynll, zlaman w analizowanym materiale sll, pobicia (gl6w- 
DIe uderzenia pi
scill,), nast
pnie wypadki komunikacyjne (samochodowe, 
Inotocyklowe, rowerowe), gdzie urazom ulegli kierowcy, pasaZerowie, a takze 
Pi
si? dalej wypadki w pracy (tu np. upadki z wysokosci, kopni
cie przez konia). 

leliczn
 grup
 stanowily urazy podczas uprawiania sportu, zwlaszcza u mlodo- 
Clanych (upadek na lodowisku, na sankach). Nie stwierdzono zadnego przypad- 
ku zlamania jatrogennego, powstalego podczas zabiegu chirurgicznego w jamie 
Ustnej, np. podczas dlutowania zatrzymanego z
ba mll,drosci (wykres 1).
>>>
56 


Wykres 1 
PRZYCZYNY Zt.AMAN 
7°%T 
 
60% 
50% 
40% 
30% Ii 
20% II 
10% fit ,m m 
0% " 
pobicie wypadek upadek 


300 
250 
200 
150 
100 


50 
o 


W przewazajll,cej wi
kszosci zlamania Zuchwy dotyczyly osob mlodych, 
w przedziale wiekowym do 18 lat (56 osob, 14%), 19-25 lat (172, 43%), da1ej 
26-40 (100, 25%). Pacjentow, ktorzy przekroczyli 40 rok zycia bylo 72, tj. 18% 
(wykres 2). 


Wykres 2 
WIEK BADANYCH PACJENTOW 
50% 143°. 200 
45% 180 
40% 160 
35% "e 140 
30% 120 
25% fW} 100 
20% a 80 
15% 60 
10% "1 7 ':'1 40 
5% ,I 17. 101 20 
0% 0 
do 181at 19-25 lat 26-40 lat 41 i powy(,ej 


W grupie 400 pacjentow zlaman pojedynczych (dwuodlamowych) bylo 208 
(52%). Szczelina zlamania najcz
sciej przebiegala w okolicy: 


57 


1) kll,ta Zuchwy, 
2) wyrostka klykciowego, 
3) z
bow trzonowych, 
4) w linii srodka, 
5) z
bow przedtrzonowych, 
6) okolicy kIa, 
7) gal
zi Zuchwy. 
Wsrod zlaman mnogich przewazaly zlamania zlokalizowane w obr
bie 
trzonu Zuchwy, a mianowicie w okolicy: 
1) kla i kll,ta zuchwy strony przeciwnej 16% (30 chorych), 
2) wyrostka klykciowego oraz 
Ida 15% (28 chorych), 
linii srodkowej 14% (27 chorych), 
przedtrzonowcow 12% (23 chorych) (tabela 2). 


Tabela 2 
Zlamania mnogie - lokalizacja (liczba i struktura) 


Kia k!j,ta 30 16% 
Kia klykiec 
8 15% 
Linia srodkowa klykiec 27 14% 
Przedtrzonowcow klykiec 23 12% 
Przedtrzonowcow trzonowcow 15 8% 
K!j,ta klykiec 14 7% 
Linia srodkowa k!j,ta 12 6% 
Trzonowce klykiec 12 6% 
Przedtrzonowcow k!j,ta 10 5% 
Trzonowce k!j,ta 5 3% 
Kia trzonowcow 3 2% 
Przedtrzonow;ow gal\1zi 3 2% 
Linia srodkowa trzonowcow 2 1% 
Linia srodkowa gal\1zi 2 1% 
Trzonowce gal\1zi 2 1% 
K!j,ta gal\1zi 2 1% 
Linia srodkowa linia kla I 1% 
Kia przedtrzonowcow 1 1% 
Linia srodkowa przedtrzonowcow 0 0% 
Razem 192 100% 
- 


Ze wzgl
du na fakt, ze przemieszczenia odlamow w poszczegolnych warian- 
tach urazow mnogich podlegajll, tym samym zasadom jak w zlamaniach 
pojedynczych, metody ich leczenia Sll, podobne. Zlamania mnogie, zwlaszcza 
w okolicy kll,tow, cz
sciej jednak wymagaly interwencji operacyjnej.
>>>
58 


Najcz
stsz
 metod
 leczenia bylo leczenie zachowawczo-ortopedyczne z za- 
stosowaniem szyn naz
bnych standardowych lub laboratoryjnych z elastycznym 
wycill,giem mi
dzyszcz
kowym 81 % (322 chorych). 
W przypadkach zlaman ze znacznym przemieszczeniem odlamow oraz przy 
rozleglych brakach uz
bienia konieczne bylo operacyjne nastawienie i zespole- 
nie miniplytkami. TIl, metodll, leczono 49 chorych. U wszystkich zastosowano 
osteosyntez
 plytkami tytanowymi. Leczenie chirurgiczno-ortopedyczne z za- 
stosowaniem szyn naz
bnych po zabiegu operacyjnym przeprowadzono u 29 
pacjentow (wykres 3). 


Wykres 3 


LECZENIE 


1 120/J 



 
"
'" 


II 


.zachowawczo-ortopedyczne IiIchirurgiczne 0 chirurgiczne i ortopedyczne 


Czas leczenia szpitalnego, zalezny od ogolnego stanu zdrowia pacjenta oraz 
zastosowanej metody leczenia, wynosil: 
- do 7 dni - 308 chorych, 
- powyzej 7 dni - 92 chorych. 
W leczeniu farmakologicznym stosowano zasadniczo dwa antybiotyki 
(wykres 4): 
Dalacin C 80,3% - 321 chorych, 
- Amoksiklav 13,5% - 54 chorych, 


Wnioski 
1. Liczba zlaman iuchwy w ostatnich latach utrzymuje si
 na podobnym 
poziomie, ze wzrostem w miesill,cach letnich. 
2. Przewazajll,c
 grup
 chorych stanowill, m
zczymi. 
3. Nadal podstawow
 metod
 leczenia jest leczenie ortopedyczne, jednak 
coraz cz
sciej odst
puje si
 od niego na rzecz osteosyntezy plytkowej. 


59 


Wykres 4 


Stosowane leki w leczeniu pacjent6w 


1 13 ,5% I 


1 6 ,2% I 
-:
 
. "':"0 


-- 


1 80 ,3%1 


I IiiIDALACIN.AmokSiklav Opozostale I 


4. Obserwuje si
 rozszerzenie wskazan do leczenia operacyjnego, co umoz- 
liwia wczesniejsze leczenie czynnosciowe. 


Literatura 
1. Flieger S.: Traumatologia szcz
ki i twarzy, PZWL, Warszawa 1985. 
2. Bartkowski S.: Chirurgia szcz
kowo-twarzowa, Oficyna Wydawnicza 
Agnes, Krakow 1996. 
3. Kryst L.: Chirurgia szcz
kowo-twarzowa, PZWL, Warszawa 1999. 
4. Habelak M., Szporek B.: Proba oceny wplywu zastosowanej metody 
w leczeniu zlaman zuchwy na wskaznik masy ciala chorego, Stomatologia 
Wsp6lczesna, 2000, 4. 
5. Peterson L. J., Eblis E. III: Chirurgia stomatologiczna i szcz
kowo-twa- 
rzowa, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001. 
6. Badenska J.: Metody chirurgicznego leczenia zlaman iuchwy na podsta- 
wie piSilliennictwa, Stomatologia Wspolczesna, 2001, 1-2. 


Address for correspondence: 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun
>>>
ACfA MEDICA 
TOM V, TORUN 2007 


Antytrombina w OSOCZU krwi i plynie owodniowym 
ci
zarnych i rodz
cych oraz we krwi p
powinowej 
ich noworodkow w ci
zy powiklanej gestoz
 EPH 
Mariusz Lojko, Marek Maleftczyk* 


Antithrombin (AT) in the blood plasma and in amniotic fluid during pregnancy 
and labour of preeclamptic women and in their newborns umbilical cord blood 
Distortions appearing in the coagulation system play an important role 
in the patogenesis of preeclampsia. In the current paper, the concentration of 
antithrombin in the blood plasma in the group of 36 women with preeclampsia 
in the period of pregnancy, delivery and puerperium was established. The 
samples were taken from the patients' blood, amniotic fluid, and the newborn 
umbilical cord blood. The concentration of antithrombin was established with 
the use of the amidolitic method. As the result of the research done, a lower level 
of antithrombin in the group of pregnant patients with gestosis was discovered in 
comparison with the control group. There were no significant changes in the 
concentration of the examined parameter in the relation to the degree of 
intensification of gestosis and the way of delivery. Consequently, the similar 
levels of antytrombina were present in the plasma of the newborn umbilical cord 
blood from both the pregnancies complicated by gestosis and the pregnancies 
that take a normal course. 


Wst
p 
Pomimo znaczll,cego, stalego post
pu w opiece przed- i okoloporodowej 
ci
arnych, gestoza EPH pozostaje jednll, Z najwazniejszych przyczyn zachoro- 
walnosci i umieralnosci matek i noworodkow. Choroba ta dotyczy od 6% do 
10% wszystkich cill,z [I, 2]. 
W USA jest drugll, po zatorowosci plucnej przyczYlll! umieralnosci kobiet 
ci
arnych, powodujll,c okolo 15% zgonow [2]. Liczba zgonow kobiet wynosi 
1,6 na 100000 Zywych urodzen [3], podobny wskainik w Holandii to 1,7 [4]. 
Problemy zwill,zane z nadcisnieniem Sll, rowniez przyczynll, zwi
kszonej zacho- 
rowalnosci i umieralnosci noworodkow, poniewaz predysponujll, do IUGR, 
jatrogennego porodu przedwczesnego (zarowno ze wskazan plodowych, jak 
i matczynych). 


* Obaj z Oddziaru Klinicznego Polomictwa, Chorob Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej 
WojewOdzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
>>>
62 


Najwamiejsze w klasyfikacji chorob zwill,zanych z nieprawidlowym wzros- 
tern cisnienia t
tniczego jest rozroZnianie nadcisnienia wyst
puj
cego przed 
ci
zll, i potencjalnie grozniejszej choroby swoistej dla cill,zy - stanu przedrzu- 
cawkowego. Prowadzone badania systematycznie poszerzajll, wied
 0 tej cho- 
robie, lecz mimo to proby wyjasnienia patogenezy PIH, a takZe proponowane 
kryteria diagnostyczne, budZll, liczne kontrowersje. 
W wielu publikacjach podkresla si
 istotnll, rol
, jakll, odgrywajll, w patofizjo- 
logii tego schorzenia zaburzenia w ukladzie hemostazy. Zmiany te wydajll, si
 
bye wynikiem uszkodzenia srodblonka naczyn oraz pojawienia si
 bogato 
naczyniowego narz
du, jakim jest 10Zysko. 
Ocena stopnia dysfunkcji srodblonka i aktywacji ukladu krzepni
cia i fibry- 
nolizy wydaje si
 bye bardzo wama w poszukiwaniu markerow diagnostyczno- 
-prognostycznych, pozwalaj
cych ocenic ci
kosc gestozy oraz ulatwic lekarzo- 
wi podj
cie decyzji terapeutycznej. 
W niniejszej pracy dokonano oceny: 
- st
zenia antytrombiny (AT) w osoczu krwi ci
zamych, rodz
cych i po- 
lomic oraz w plynie owodniowym i krwi p
powinowej w cUj,zach powiklanych 
gestozll, w porownaniu z ci
zarnymi z cill,z
 fizjologicznll" 
- wplywu ci
Zkosci gestozy na poziomy AT w osoczu ci
zarnych i rodZll,- 
cych, a takZe we krwi p
powinowej i plynie owodniowym, 
- wplyw drogi rozwill,zania na poziom ocenianego markeru w ci
zach po- 
wiklanych gestozll,. 


Material i metoda 
Gru
 badawcz
 stanowilo 36 ci
zarnych z gestoz
, w wieku od 19 do 431at 
(srednio 24,9::1::4,5 roku). Do tej grupy zakwalifikowano ci
arne, u ktorych 
cisnienie rozkurczowe krwi w kilku kolejnych badaniach bylo wyzsze niz 90 
mmHg (12,0 kPa). 
Wszystkie ci
zarne odbyly porod w Oddziale Polomictwa, Chorob Kobie- 
cych i Ginekologii Onkologicznej Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego w To- 
rumu. 
Badania ukladu hemostazy przeprowadzono w Pracowni Badan Ukladu 
Hemostazy przy Katedrze i Zakladzie Patofizjologii CM w Bydgoszczy UMK 
w T oruniu. 
Material badawczy stanowila krew pobrana z zyly lokciowej przy minimal- 
nym zastoju zylnym, krew p
powinowa pobrana z zyly p
powinow
 natych- 
miast po wydaleniu plodu (przed odp
pnieniem) oraz plyn owodniowy. W gru- 
pie ci
amych z' gestoz
 pobierano nast
puj
cy material: 
- krew Zylnll, u ci
zarnych z gestoZll, po przyj
ciu do oddzialu, u ci
zarnych 
z cill,zll, prawidlowll, na poczll,tku pierwszego okresu porodu - po wyst
pieniu 
samoistnej, regularnej czynnosci skurczowej (Pobranie I), 
- krew zylllll, w koncu drugiego okresu porodu lub w przypadkach ci
cia 
cesarskiego z chwilll, rozpoc
cia operacji (Pobranie II), 
- krew p
powinowll, (pobranie III), 


63 


- krew zylnll, polomicy w drugiej dobie pologu (Pobranie IV), 
- plyn owodniowy ze strumienia plynu owodniowego nast
pujll,cego 
w trakcie porodu lub ci
cia cesarskiego (Pobranie V). 
Material pobierano do plastikowych probowek zawieraj
cych 3,2% cytry- 
nian sodu w proporcji 9: 1 (9 
sci badanego materialu na 1 cz
c antykoagu- 
lanta). Probowki z materialem umieszczano w wodzie z lodem, a nast
pnie 
wirowano w temperaturze + 4C o z szybkoscill, 3000 obrotow na minut
 przez 20 
min. Nast
pnie porcjowano go po 200 mikro] i przechowywano do oznaczenia 
w temperaturze -20C o przez okres nie dluzszy niz 3 miesill,ce. 
W badanym materiale wykonano pomiary aktywnosci antytrombiny (AT) 
metodll, amidolitycznll,. 


Wyniki 
W grupie 36 ci
zarnych z gestoZll, bylo 29 pierwiastek i 7 wielorodek. Wsrod 
nich 21 zakonczylo cill,z
 silami natury, a u 15 porod zakonczono ci
ciem 
cesarskim. Rozwill,zanie ci
zy nastll,pilo pomi
dzy 31 a 43 tygodniem cill,zy 
(srednio 38,8 ::1::2,5 tygodnia). Czas trwania czynnosci skurczowej wynosil od 
1 :00 do 15:00 godzin (srednio 6: 11 ::I:: 3:20 godzin). Masa plodow wynosila od 
H20 do 4370 g (srednio 3165::1::807 g). Masa poplodow wynosila od 210 do 
1080 g (srednio 537::1:: 159 g). 
T
tnicze cisnienie skurczowe w badanej grupie ci
zarnych z gestozll, wyno- 
silo srednio 149,8::1::9,2 (od 135 do 170) mmHg, natomiast t
tnicze cisnienie 
rozkurczowe wynosilo srednio 101,3::1::7,0 (od 90 do 115) mmHg. U 8 ci
zar- 
nych (22%) stwierdzono cisnienie rozkurczowe od 90 do 99 mmHg, u 19 (53%) 
od 100 do 109 mmHg oraz u 9 (25%) od 110 do 115 mmHg. 
U 17 (47%) ci
zarnych nie stwierdzono bialkomoczu. U 19 ci
zarnych 
stwierdzono bialkomocz, ktory wynosil od 0,2 do 11,0 gjdob
. U 2 ci
zarnych 
(6%) mial wartosc ponizej 0,3 gjdob
, u 13 (36%) od 0,3 do 5,0 gjdob
 oraz 
u 4 (11 %) powyzej 5,0 gjdob
 
Analizujll,c stopien nasilenia gestozy, kierowano si
 kryteriami ustalonymi 
przez NHBPEPWG (National High Blood Pressure Education Program Wor- 
king Group) z 1990 r. Stosujll,c te kryteria: 
- u 8 (22%) ci
zarnych stwierdzono nadcisnienie ci
zarnych (t
tnicze 
cisnienie rozkurczowe krwi powyzej 90 mmHg - 12,0 kPa bez bialkomoczu), 
- u 16 (45%) stan przedrzucawkowy, postac lagodnll, (t
tnicze cisnienie 
rozkurczowe krwi powyzej 90 mmHg - 12,0 kPa i bialkomocz mi
dzy 0,3 
a 5 g bialka na dob
), 
- u 12 (33%) stan przedrzucawkowy, postac ci
zq (t
tnicze cisnienie 
rozkurczowe krwi powyzej 110 mmHg - 14,7 kPa iflub bialkomocz powyzej 
5 g bialka na dpb
). 
Przeprowadzono anali
 porownawcz
 st
zenia badanych parametrow 
w grupie badanej (ci
zarnych z gestozll,) i kontrolnej (ci
za fizjologiczna) 
w nast
uj
cych sytuacjach klinicznych: cill,za bez czynnosci skurczowej oraz 
kOniec drugiego okresu porodu (lub w przypadku ci
cia cesarskiego z chwilll,
>>>
64 


rozpocz
cia operacji). Porownano tez st
zenia AT w osoczu rodzll,cych i we krwi 
p
powinowej noworodkow oraz w plynie owodniowym. 


T abela 1 
Zestawienie poziomow AT w osoczu ci\1zamych 


Gestoza Ci!j,Za fizjologiczna 
Pobranie P 
N Me Ql Q3 N Me Ql Q3 
I 24 75,45 64,48 107,54 27 102,00 90,00 111,00 0,0193 
II 23 88,13 70,45 104,50 32 99,00 61,50 116,50 0,3658 
III 21 52,39 43,48 79,84 32 58,00 43,00 71,00 0,7161 
V 18 12,16 8,67 19,04 29 10,00 7,00 19,00 0,3755 


St
zenie antytrombiny w osoczu ci
zarnych bez czynnosci skurczowej 
w grupie ci
zarnych z gestoz
 (Me - 75,45%) bylo niZsze w sposob istotny 
statystycznie (p - 0,0193) od st
zenia w grupie cill,zy prawidlowej (Me - 102%). 
W osoczu rodZll,cych w drugim okresie porodu lub w przypadkach ci
cia cesar- 
skiego z chwilll, rozpocz
ia operacji u kobiet z gestozll, stwierdzono nizsze 
st
zenie AT, ale roznica ta nie byla istotna (p - 0,3658). W ocenie krwi Npowi- 
nowej wartosci AT byly nieznacznie nizsze u noworodkow z cill,zy obcill,zonej 
gestoz
. St
enia AT nie roznily si
 w obu grupach w sposob istotny w plynie 
owodniowym. 
Przeprowadzono rowniez analiz
 zmian st
zenia AT w cill,zy, w trakcie po- 
rodu i w przebiegu pologu oraz w porownaniu z plynem owodniowym i krwil! 
p
owinow
 noworodkow w calej grupie kobiet z gestoZll,. Wyniki badan uj
to 
w tabelach 2-5. 


T abela 2 
Porownanie st\1zenia AT w osoczu kobiet ci\1Zarnych przed porodem (Pobranie I) 
i rodz!j,cych w drugim okresie porodu (Pobranie II) 


Pobranie I Pobranie II 
Parametr p 
N Me Ql Q3 N Me Ql Q3 
AT (%) 20 79,26 61,33 113,07 20 84,82 68,61 101,05 0,6274 


Wyzszy sredni poziom st
zeniaAT wdrugim okresie porodu (Me - 84,82%) 
w stosunku do st
zenia przed porodem (Me - 79,26%) nie byl jednak istotnY 
statystycznie. 


-- 


65 


Tabela 3 
porownanie st
:i:enia AT w osoczu kobiet rodz!!Cych w drugim okresie porodu (Pobranie II) 
i kobiet w drugiej dobie pologu (Pobranie IV) 


Pobranie II Pobranie IV 
Parametr P 
N Me Ql Q3 N Me Ql Q3 
AT (%) 19 88,13 70,45 104,50 19 85,51 47,99 114,96 0,8405 


S
enie antytrombiny zmniejszylo si
 w pologu w sposob nieznaczny. 


Tabela 4 
Porownanie st
zenia AT we krwi ci\1zarnych w drugim okresie porodu (pobranie II) 
oraz we krwi Pwowinowej ich noworodkow (Pobranie III) 


Pobranie II Pobranie III 
Parametr P 
N Me Ql Q3 N Me Ql Q3 
AT (%) 21 88,13 70,45 104,50 21 52,39 43,48 79,84 0,0228 


Poziom AT we krwi p
powinowej (Me - 52,39%) byl istotnie nizszy od jej 
poziomu we krwi matki (Me - 88,13%). 


Tabela 5 
Porownanie st\1zenia AT we krwi ci\1zarnych w drugim okresie porodu (pobranie II) 
oraz plynie owodniowym (pobranie V) 


Pobranie II Pobranie V 
Parametr P 
N Me Ql Q3 N Me Ql Q3 
AT (%) 17 88,13 70,45 104,50 17 12,16 8,67 19,04 0,0006 


St
enie AT we krwi rodzll,cej (Me - 88,13 %) jest siedmiokrotnie wyzsze od 
jej poziomu w plynie owodniowym (Me - 12,6%). 
W niniejszej pracy oceniono wplyw sposobu rozwill,zania cill,Zy na st
zenie 
AT. Porownania dokonano u 21 kobiet rodzll,cych drogami natury i 15 roz- 
Wi
zanych ci
ciem cesarskim. Wyniki przedstawiono w tabeli 6.
>>>
66 


Tabela 6 
Porownanie st\1zen AT w zalemosci od drogi porodu 


Porod fi
ologiczny Cesarskie ci
cie 
Pobranie f- p 
N Me Ql Q3 N Me Ql Q3 
I II 99,78 72,67 II3,23 13 71,33 62,76 77,09 0,1247 
II 13 97,72 73,48 107,14 10 80,48 66,76 90,29 0,1725 
IV II IIl,53 80,48 155,17 9 79,18 47,71 86,55 0,0742 
III 13 57,39 48,54 95,05 8 45,98 35,85 75,24 0,3848 
V II 1I,68 4,77 14,68 7 12,57 9,81 40,27 0,1891 


Porownujll,c wartosci st
zenia AT stwierdzono, ze mimo braku istotnosci 
statystycznej zdecydowanie nizsze byly jej wartosci w przypadku ci
zy roz- 
will,zywanej ci
ciem cesarskim. 
W grupie kobiet z gestozll, oceniono wplyw stopnia ci
zkosci gestozy na 
badane parametry ukladu hemostazy. Kobiety ci
zarne podzielono na trzy 
grupy: 
A - z rozkurczowym cisnieniem t
tniczym powyzej 90 mmHg bez bialko- 
moczu, 
B - stan przedrzucawkowy postac lagodna - z rozkurczowym cisnieniem 
t
tniczym powyzej 90 mmHg i z bialkomoczem pomi
zy 0,3-5 g bialka na dob
, 
C - stan przedrzucawkowy postac ci
ka - z rozkurczowym cisnieniem 
t
tniczym powyzej 110 mmHg i/lub bialkomoczem pOWYZej 5 g bialka na dob
. 
St
zenie AT nie roznilo si
 w sposob istotny w ocenianych grupach (tabela 7). 


Omowienie 
Antytrombina, zwana dawniej antytrombillll, III, jest jednolancuchowl! 
glikoprotein
 0 masie czll,steczkowej 58 000 daltonow. AT jest syntetyzowana 
glownie w wll,trobie, a takZe w komorkach srodblonka naczyn, megakariocytach 
i plytkach krwi [5, 6]. Prawidlowe st
zenie w osoczu czlowieka wynosi 19-31 
mg/dl, a aktywnosc 65-130% [6]). U noworodkow st
Zenie tego inhibitorajest 
o okolo 50% nizsze i wynosi 42-80%, a wartosci obserwowane u doroslych 
osill,gaj
 okolo 6 miesill,ca zycia [5, 6]. Bialko to naleiy do rodziny proteaz 
serynowych, tzw. serpin - bialek inaktywuj
cych trombin
. Antytrombina 
tworzy z trombinll, kompleks w stosunku 1: 1, ktory nast
pnie zostaje usuni
ty 
z krwi krll,z
cej przez uklad makrofagow [5]. Wydajnosc tej reakcji 1000-krotnie 
wzrasta pod wplywem heparyny [7]. Glownym dzialaniem AT jest hamowanie 
ukladu krzepni
cia. Jest uwazana za najwamiejszy fizjologiczny inhibitor trom- 
biny, a jej aktywnosc stanowi 50-80% aktywnosci antytrombinowej osocza 
[5, 7]. Antytrombina moze takZe inaktywowac czynniki: Xa, XII a, XIa, IXa, 
a takze czynnik VIla w obecnosci heparyny. Oprocz hamowania ukladu krzep- 


67 


T abela 7 
Zestawienie st\1zen AT w osoczu krwi w zalemosci od stopnia ci\1Zkosci gestozy 


parametr Grupa N Me Ql Q3 p 
- 
A 7 77,09 72,67 99,78 
I B 10 78,72 38,20 II 8,98 0,8924 
C 7 74.71 66,20 102,16 
- 
A 6 86,05 70,80 97,72 
II B 10 90,04 73,48 104,37 0,9743 
C 7 88,13 65,26 109,37 
I-- 
A 5 57.39 39,20 75,13 
III B 9 48,54 43,48 95,05 0,9752 
C 7 52,39 44,21 79,84 
- 
A 5 13,45 9,81 19,04 
IV B 7 12,32 8,67 20,80 0,5852 
C 6 II,09 3,78 12,57 
--- -- 
A 6 85,76 80,48 II 5,17 
V B 9 84,47 38,41 II 8,39 0,7651 
C 5 99,47 79,18 102,90 


ni
cia wykazuje tez inne dzialania. Inaktywuje plazmin
, kalikrein
 i uklad 
komplementu [5, 7]. Moze Ill,czyc si
 w kompleks z elastazll" usuwany nast
pnie 
z kr
zenia przez uklad monocytow. 
Antytrombina ma tez wlasciwosci przeciwzapalne. Stymuluje uwalnianie 
Prostacykliny z komorek srodblonka, przez co przyczynia si
 do wielu korzyst- 
nych dzialan tej ostatniej, mi
dzy innymi do: hamowania agregacji plytek krwi 
i obnizenia uwalniania czynnikow plytkowych; zmniejszenia adhezji leukocytow 
do srodblonka naczyn; stabilizowania blon komorkowych, przez co zmniejsza 
uwalnianie enzymow z lizosomow, wolnych rodnikow tlenowych i cytokin. 
Deficyt AT wyst
puje w populacji z cz
stoscill, 1: 50000. Wykryto rozne 
1l1utacje genu AT odpowiedzialne za heterogennosc wrodzonego niedoboru tego 
inhibit ora. Jego obecnosc will,ze si
 ze zwi
kszonym ryzykiem zakrzepicy zyl 
konczyn dolnych i miednicy, ujawniaj
c
 si
 cz
to juz w wieku 20-30 lat. 
Nabyte niedobory AT mogll, wystll,pic w wielu stanach klinicznych: w wyniku 
zwi
kszonego jej zuzycia - w DIC, przy rozleglych oparzeniach, po zabiegach 
Operacyjnych, w posocznicy, w chorobach nowotworowych, w zakrzepicy 
naczyn; w wyniku zwi
kszonej utraty - w zespole nerczycowym, w niewydol- 
nosci nerek, po zastosowaniu dializoterapii, plazmaferezy i kr
Zenia poza-
>>>
68 


ustrojowego; w zaburzonej produkcji - przy uszkodzeniu wll,troby b
ll,cym 
wynikiem procesow zapalnych, zwyrodnienia tluszczowego, zatrucia, marskosci; 
a takZe po dlugotrwalej terapii estrogenami [5, 7]. St
zenie AT nie zmienia si
 
istotnie ani w cyklu miesi
cznym, ani w przebiegu cill,zy prawidlowej, ani tez 
w czasie porodu (wiele doniesien). 
Natomiast w stanie przedrzucawkowym i rzucawce st
zenie AT znacznie si
 
obniza, a w zespole HELLP spotyka si
 wartosci krytyczne (50-70%) [8]. Niskie 
s
zenie AT i mala liczba plytek krwi oraz wysokie st
zenie T AT i D-dimerow to 
wazne cechy koagulologiczne zespolu HELLP [9]. 
Wzrost st
zenia czynnikow krzepni
cia krwi i obnizenie aktywnosci fibry- 
nolitycznej powodujll, stan nadkrzepliwosci w prawidlowo przebiegajll,cej cill,zy 
[10, 11]. 
Gestoza EPH nasila te zmiany poprzez obrz
k i uszkodzenie srodblonkow, 
aktywacj
 plytek krwi oraz zwi
kszonll, wewnll,trznaczyniow
 generacj
 trom- 
biny. 
Nieuszkodzony srodblonek wydziela t-PA, zwi
kszajll,c aktywnosc fibryno- 
lityczn
 oraz inhibitory aktywacji plazminogenu PAI-l i PAI-2 0 dzialaniu 
przeciwnym, reguluje przepuszczalnosc naczyniow
 i moduluje dzialanie czyn- 
nikow obkurczajll,cych naczynia, wzmozon
 nadkrzepliwosc, zwi
kszon
 prze- 
puszczalnosc naczyn, dysfunkcj
 endotelium kl
bkow nerkowych, zaburzon!!: 
adhezj
 leukocytow do srodblonka. Klinicznie daje to objawy patognomoniczne 
dla EPH gestozy: nadcisnienie, obr
ki i bialkomocz, a w bardziej zaawan- 
sowanych przypadkach zaburzenia hemostazy. Gestoza jest systemowll, chorob!!: 
srodblonka, powoduj
cll, aktywacj
 plytek krwi i rozlane zaburzenia niedo- 
krwienne w narzll,dach wewn
trznych. Ich lokalizacja zwill,zana jest z charak- 
terystycznymi objawami dla gestozy, nerki - bialkomocz, obrz
ki i podwyz- 
szone wartosci kwasu moczowego w surowicy krwi, w
troba - zespol HELLP, 
mozg - rzucawka. Nadcisnienie probuje si
 tez tlumaczyc nadreaktywnosci!!: 
naczyn na czynniki zarowno obkurczaj
ce, jak i rozszerzajll,ce naczynia zwi!i:- 
zane z dysfunkcj
 srodblonkow [12]. Mimo wielu teorii nadal nie wiemy, czy 
dysfunkcja srodblonkow naczyniowych jest procesem pierwotnym, czy tez 
wtornym w odniesieniu do przewleklego skurczu naczyll, a w nas
pstwie do 
niedotlenienia, mikrokoagulopatii i mikrozakrzepow. 
Za markery uszkodzenia srodblonkow w gestozie uwaza si
 podwyzszone 
poziomy PAl-I, fibronektyny oraz czynnika von Willebranda. RownieZ po- 
ziom antytrombiny produkowanej takZe przez srodblonek moze bye miarll, jego 
aktywnosci. 
W przeprowadzonych badaniach i ich analizie stwierdzono, ze pozioro 
antytrombiny w osoczu krwi ci
zarnych z gestOZIl, bez czynnosci skurczowej byl 
istotnie nizszy od st
zenia w grupie ci
zy prawidlowej. RownoczeSnie w tej 
grupie stwierdzono nizszy poziom AT, ale romica ta takZe nie byla istotna. 
Moze to swiadczyc 0 nasileniu nadkrzepliwosci w grupie ci
zarnych z gestoz!i:. 
Wiele osrodkow przeprowadzalo badania nad markerami ukladu hemostazy 
oraz nad uszkodzeniem srodblonka w cill,Zy prawidlowej i powiklanej gestoz
. 


-- 


69 


W pismiennictwie wi
kszosc auto row potwierdza fakt, ze chociaz c
ll,za 
zwi1l:zanajest ze znaczll,Cym wzrostem ryzyka choroby zakrzepowo-zatoroweJ, to 
poziom AT nie obniza si
 w cill,zy prawidlowej [1
]. Nizszy p
zi
m A! '. oprocz 
kobiet z niedoborem uwarunkowanym genetyczme, obserwuJe Sl
 u cl
zarnych 
z chorobami nerek, chorobami wirusowymi, przewleklym nadcisnieniem t
t- 
niczym oraz nizszym st
zeniem AT w gestozie [14, 15, 16, 18]. Liczni autorz
, 
m.in. Halim [17], Terao i Kobayashi [18], udowodnili znaczll,cy wplyw stopma 
ci
zkosci gestozy na poziom zmian AT i tworzonych przez ni
 kompleksow 
TAT. Przyczyny obnizania si
 poziomu AT w gestozie nie S1l: w pelnijasne. Jed- 
n1l: z hipotez podnoszonych przez Weinera [16] jest zwi
kszone zuzycie rezerwy 
czynnosciowej, zwill,zane ze wzrostem jej wykorzystania do Ill,czenia si
 z gene- 
rowan
 trombinll,. Drugll, przyczyn
 moglaby bye zmniejszona synteza w wll,tro- 
bie lecz warunkiem takiej sytuacji jest znaczne uszkodzenie W1l:troby, a wi
k- 
sz
sc kobiet ma jednak prawidlowe wartosci aminotransferaz przy zmniejszo- 
nych poziomach AT. Trzecill, przyczyn
 moglaby bye utrata na zewnll,trz 
w przebiegu bialkomoczu, tak jak u kobiet nieci
zamych z ze,spolem .ner- 
czycowym. Czwartll, sytuacj
 powodujll,cll, spadek AT moze byc wzmozony 
katabolizm niezalemy od systemu krzepni
cia. 
W gestozie dochodzi do uszkodzenia srodblonkow naczyniowych, zar
wno 
poprzez skurcz naczyniowy, jak i kompleksy immunologiczne. W efekcle na- 
s
puje spadek syntezy prostacyklin i dochodzi do aktywacji zarowno ukl
u 
krzepni
cia, jak i fibrynolizy, co przejawia si
 w generacji trombiny i pla.zmmy. 
T rombina wykrzepiajll,c fibrynogen, powoduje powstawanie srodnaczymowych 
zlogow wl6knika [15]. Efektem zuZycia AT przez trombin
 jest jej niZsze st
zenie 
i znacz
cy wzrost kompleks ow TAT w porownaniu z ci
zll, pra,;i
lowll, [14, 1
. 
W badanej grupie kobiet z gestozll, stwierdzono, ze wartoscl AT byly me- 
znacznie nizsze u noworodkow z cill,zy obcill,zonej gesto
. 
Istniejll, istotne roznice pomi
zy ukladem hemostazy osob doroslych i no- 
worodkow. Obejmujll, one przedluzone testy (czas kaolinowo-
efalin
w
- 
-aPTT, czas trombinowy-TT, czas protombinowy-PT) po urodzenm, .og?lme 
zmniejszony poziom czynnikow krzepni
cia II-XIII i inhibitorow AT 1 blalka 
C, wzrost aktywacji tworzenia fibryny. W zwill,zku z tym, ze bialka ukladu 
krzepni
cia nie przechodz1l: przez 10Zysko [19], muszll, bye niezalemie syntet
- 
Zowane przez plod w czasie cill,zy i po urodzeniu. Zmiany zachodz
ce w ukladzle 
krzepni
cia wskazujll, na wzrost aktywnosci fibrynolitycznej noworodka pr
y 
porodzie ktoremu towarzyszy niski poziom AT [21]. Jest prawdopodobne, ze 
powyzSZ; stan hemostazy ma chronic noworodk
 prze
 t",:,orzeniem 
ew
ll,trz- 
naczyniowych zlogow fibryny, ktore moglyby Sl
 pOJawlc po oddzlelemu 10- 

ka
. . . 
Porownujll,c st
zenie ocenianych parametrow we krwi matczyneJ w okresl
 
porodu i we krwi p
powinowej dziecka, stwierdzono, ze poziom AT we krwl 
P
powinowej byl istotnie nizszy od jej poziomu we krwi matki (p - 0,028
. 
Roznice te sugerujll, rowniez, ze w czasie porodu bariera 10Zysk
wa pozostaJe 
sZczelna, jest to zgodne z obserwacjami innych auto row [15]. Nle zaobserwo-
>>>
70 


wane istotnych zmian w st
zeniu antytrombiny w czasie cill,zy, porodu i pologu 
u ci
zarnych z gesto
. 
Oceniajll,c uzyskane wyniki stwierdzono, ze poziom AT we krwi rod
cej 
jest prawie siedmiokrotnie wyzszy od jej poziomu w plynie owodniowym 
(p - 0,0006). 
Wbadanej przez nas grupie ci
zarnych z gesto
 stwierdzono, ze st
zenia AT 
nie roznily si
 w plynie owodniowym w stosunku do ci
zy fizjologicznej. 
Porownuj
 poziomy AT, stwierdzono, ze mimo braku istotnosci statystycz- 
nej zdecydowanie niZsze byly jej wartosci w przypadku cill,zy rozwill,zywanej 
ci
ciem cesarskim. 
W badanym materiale ci
arnych przeprowadzono analiz
 zalcinosci po- 
mi
zy wykladnikami nasilenia ci
zkosci gestozy i parametrami ukladu hemo- 
stazy. S
zenie AT nie roznilo si
 w sposob istotny w ocenianych grupach. 
Wnioski 
1. U kobiet ci
zarnych z gestozll, w osoczu krwi oraz w plynie owodniowym 
stwierdzono nizs
 aktywnosc antytrombiny w porownaniu z ci
zarnymi w ci
zy 
prawidlowej, w nast
pstwie nasilonej aktywacji lub uszkodzenia komorek 
srodblonka, prowadz
cych do nasilonej nadkrzepliwosci i powiklan zakrzepo- 
wych w lozysku. 
2. Podobne st
zenia AT w osoczu krwi p
powinowej noworodkow z ci
i 
powiklanych gesto
 i z cill,z 0 prawidlowym przebiegu potwierdzajll, brak 
udzialu plodow w rozwoju gestozy. 
3. W badanej grupie kobiet ci
zarnych nie stwierdzono istotnego wplywu 
drogi porodu cill,z na st
zenie ocenianego parametru. 
4. W badanej grupie ci
zarnych nie stwierdzono zmian st
zenia AT w zalei- 
nosci od stopnia ci
zkosci gestozy. 
Literatura 
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group 
Report on High Blood Pressure in Pregnancy, Am. J. Obstet. Gyneco1., 1990, 
163, 1691-1712. 
2. American College of Obstetricians and Gynecologist. Hypertension in 
Pregnancy, ACOG Tech. Bull., 1996,219, 1-8. 
3. Berg C. J., Atrash H.K., Koonin L.M. et a1.: Pancy Related Mortality in 
the United States 1987-1990, Obstet. Gyneco1., 1996, 88, 161-167. 
4. Schunitermaker N.W .E., Brennenbrock Gravenhorst J. et a1.: Moderster- 
fe in Nederland 1988-1992, Nederlands Tijdschv. Obstet. Gynaeco1., 1993, 106, 
270-271. 
5. Zlotorowicz M.: Podstawowe informacje dotycz
ce krzepni
ia u chorych 
z ci
zkimi zaburzeniami hemostazy, [w:] Zaburzenia krzepni
ia w anestezj ologii 
i intensywnej terapii, red. Jastr
bski J., Fundacja na Rzecz Bezpieczneg o I 
Znieczu1enia, Warszawa 1999, 99-124. 
6. GrygalewiczJ.: Zakazeniejako przyczynazaburzen wukladziehemostazY 
u dzieci, [w:] Zaburzenia krzepni
cia w anestezjologii i intensywnej terapii, red. 


71 


Jastrz
bski J., Fundacja na Rzecz Bezpiecznego Znieczulenia Warszawa 1999 


 " 
7. Lopaciuk S.: Trombofilia, [w:] Zakrzepy i zatory, red. Lopaciuk S. 
PZWL, Warszawa 2002,55-75. ' 
8. Ho Ch., Yang Z.L.: The predictive value of hemostasis parameters in the 
development of preeclampsia, Thromb. Haemost., 1992, 67, 214-218. 
. 9. Perr 
.G. Jr., Martin J.N. Jr.: Abnormal hemostasis and coagulopathy 
III preeclampsIa a
d eclampsia, Clin. Obstet. Gyneco1., 1992, 35, 338-350. 
. 
O. Br
b
rowIcz G.H.: Koagulopatie w okresie okoloporodowym, [w:] 
Ct
za wysokiego ryzyka, red. Br
borowicz G.H., Osrodek Wydawnictw Nauko- 
wych, Poznan 2000, 303-318. 
11. Ko
ecM., Lopaciuk S.: Hemostazafizjologiczna, [w:]Zakrzepyi zatory, 
red. Lopacmk S., PZWL, Warszawa 2002, 15-40. 
12. Ballegeer V., Kieckens L., Spitz B., van Assche A, Collen D.: Plasma 
leve
s of .fibronectin, 
lasm.in
gen activator inhibitor 1 and fibrin fragment 
D-d1ll1er In preeclampsIa, FIbnnolysis, 1988,2, 1I5. 
13. Weiner C.P., Brandt J., Plasma antithrombin III activity in normal 
pregnancy, Am. J. Clin. Patho1., 1980, 73, 687-691. 

4. Halliga
 A, Bonnar J., Sheppard B., Darling M., Walshe J.: Haemo- 
st
ttc fibrynolytIc and endothelial variables in normal pregnancies and preeclam- 
pSIa, Br. J. Obstet. Gynaeco1., 1994, 101,488-492. 
15. Saleh AA, Bottoms S.F., Welch R.A., Ali AM., Mariona F.G. Mam- 
men E.F.: Preeclampsia, delivery and the hemostatic system, Am. J. Obstet. 
Gyneco1., 1987, 157, 331-336. 
w 16. W.einer C.: The mechanism of reduced antithrombin III activity in 
omen wIt
 preeclam
sia, Obstetrics and Gynecology, 1988, 72(6), 847-849. 
17. Hahm A, Bhmyan AB., Azim F.A Khatun S. Kana y ama N Ma - 
rad E " ' , ., 
. ny ., 
aeha
a K., Hlfoshi K., Terao T.: Blood coagulation and fibrinolysis 
IU eclamptIc patIents and their correlations with the clinical signs, Gyneco1. 
Obstet. Invest., 1995, 39, 97-102. 
18. Kobayashi T., Terao T.: Preeclampsia as chronic disseminated intavas- 
cular coagulation, Gyneco1. Obstet. Invest. 1987 24 17 0 - 178 
19 . . ".' . 
Its . Cade J., Hush J., Ma
tm M.: Placental barner to coagulation factors: 
relevance to the coagulatIOn defect at birth and to haemorrhage in the 
newborn, Br. J. Med., 1969,2,281. 
M: 2
. Saleh A, Stowers M., Eldridge D., Dorej L., Hirokwa S., Dombrowski 
., o
toms S., Cotton D., Mammen E.: Maternal and neonatal hemostatic 
CorrelatIOn, Thromb. Res. 1992 68 4 2 5- 428 
2 . ", . 
a 1. SchneIder D.!'1., v. T
pelhoffG.-F., Herrie B., Heilmann L.: Maternal 
11d blood hemostasIs at dehvery, J. Perinat. Med., 1997,25, 55-61. 


Address for correspondence: 
W O jew6dzki Szpital Zespolony 
Ul. SW. Jozefa 53, 87-100 Torun
>>>
ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Zastosowanie SOCT w diagnostyce chorob 
plamki - wybrane przypadki 


Marzenna Broiek-Pestka*, Hanna Lesiewska-Junk*, Madej Wojtkowski**, 
Andrzej Mierzejewski * 


Application of socr in diagnosis of macular diseases - a case study 
We present the potentials of Spectral OCT as a novel method of diagnosis of 
macular diseases. Between December 2006 and June 2007 156 patients with 
suspected macular diseases were examined by SOCT System (Optopol,Poland). 
A proportion of these patients had undergone a fluorescein angiography 
examination previously. SOCT images of AMD, macular hole, central serous 
chorioretinopathy, RPE detachment, cystoid macular oedema are presented. 
soer provides a good visualization of different macular abnormalities. This 
non-invasive method enables proper diagnosing of many macular diseases. 
Key words: OCT, SOCT, macular diseases. 


Wst
p 
T omografia Optyczna OCT (ang. Optical Coherence Tomography - OCT) 
wykorzystuje interferencj
 swiatla cz
sciowo spojnego do nieinwazyjnego obra- 
zowania tkanek. W metodzie tej, podobnie jak w ultrasonografii, uzyskuje si
 
dwuwymiarowe obrazy skanujll,c obiekt will,zk
 penetruj
c
 0 niewielkich roz- 
miarach przekroju i mierz
c odleglosci mi
dzy punktami rozpraszajll,cymi 
swiatlo, rozlozonymi wzdlu:i tej will,zki. W odroznieniu od ultrasonografii 
w tomografii optycznej OCT odleglosci mi
dzy punktami rozpraszajll,cymi 
mierzone Sll, za pomocll, swiatla, a nie fali dzwi
kowej. Ze wzgl
du na duzll, 
pr
kosc swiatla nie jest mozliwy bezposredni pomiar "echa", dlatego uiywa si
 
metod interferometrycznych z uzyciem swiatla 0 specyficznych wlasnosciach, 
mianowicie swiatla 0 dosyc znacznej (20-200 nm) szerokosci spektralnej. Te 
techniki umoZliwiajll, pomiary romic drog optycznych pomi
dzy rozpraszajll,- 
cymi element ami obiektu a zwierciadlem odniesienia w ukladzie interferometru 
Michelsona. Uzyskane obrazy przekrojow pokazujll, rozklad przestrzenny para- 
metrow optycznych tkanki, takich jak wspolczynnik zalamania lub rozproszenia 
swiatla. Obraz uzyskany tll, technikll, moze ujawnic struktury, ktore Sll, niewidocz- 
ne nawet na preparatach histologicznych. 


* Z Oddziaru Okulistycznego Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. 
** Z Instytutu Fizyki Uniwersytetu Mikolaja Kopernika w Toruniu.
>>>
74 


Tomografia Optyczna OCT zostala po raz pierwszy opisana w 1991 r. przez 
Huanga i wsp [1]. Zaproponowana w 1994 r. przez Ferchera [2] Spektralna 
T omografia Optyczna OCT (SOCT) pozwala na uzyskiwanie obrazow tkanek 
o bardzo wysokiej rozdzielczosci w znacznie krotszym czasie. Metoda ta rozni 
si
 od tradycyjnego sposobu stosowanego w komercyjnym urzll,dzeniu Stratus 
OCT (Zeiss) tym, ze dzi
ki rownoczesnej detekcji swiatla rozproszonego na 
roznych elementach wewn
trznej struktury badanego obiektu uzyskuje si
 w niej 
100-krotnie wi
ksz
 szybkosc pomiaru, innymi slowy uzyskuje si
 ponad stu- 
krotnie wyzs
 czulosc instrumentu. Dzi
ki zwi
kszeniu pr
dkosci pomiaru staje 
si
 mozliwe zbieranie trojwymiarowej informacji 0 strukturze badanego obiektu, 
jak tci uzyskiwanie filmow tomograficznych obrazujll,cych dynamik
 elemen- 
tow morfologicznych. Nie bez znaczenia jest fakt, ze moZliwa jest obserwacja 
mierzonych struktur w czasie rzeczywistym. To z kolei niebywale ulatwia proces 
wst
pnego ustawiania pacjenta, skracajll,c calkowity czas pomiaru. W tej tech- 
nice detekcji sygnalu interferometrycznego dokonuje si
 za pomocll, spektro- 
metru rejestruj
cego widmo swiatla po wyjsciu z interferometru. W otrzymanym 
sygnale informacja 0 polozeniu centrow rozpraszajll,cych zawiera si
 w cz
stosci 
modulacji mierzonego widma (prll,zkow spektralnych). 
Pierwsze na swiecie prototypowe urzll,dzenie do otrzymywania przyzycio- 
wych obrazow przekrojow przedniej i tylnej komory oka za pomocll, metody 
Spektralnej OCT zaprojektowano i zbudowano w Zespole Fizyki Medycznej, 
Instytutu Fizyki Uniwersytetu Mikolaja Kopernika w T oruniu, kierowanym 
przez prof. Andrzeja Kowalczyka. Obrazy tomograficzne siatkowki zdrowego 
oka ludzkiego uzyskane za pomocll, tego instrumentu zostaly opublikowane 
przez t
 grup
 badawcz
 w 2002 r. [3-6]. Pierwsze prace eksperymentalne 
w Toruniu prowadzone byly w scislej wspolpracy mi
dzy Zespolem Fizyki 
Medycznej UMK, Wojewodzkim Szpitalem Zespolonym w Toruniu oraz Kli- 
nikll, Chorob Oczu Akademii Medycznej w Bydgoszczy [7]. Juz cztery lata po 
pierwszym doniesieniu 0 mozliwym zastosowaniu spektralnej tomografii OCT 
do obrazowania siatkowki technologia ta zostala przeniesiona do praktyki 
okulistycznej. Stalo si
 to mozliwe dzi
ki wprowadzeniu na rynek pierwszego 
urz
dzenia tego typu - SOCT Copernicus (Optopol). 
SOCT Copernicus jest w pelni nieinwazyjnym, bezkontaktowym urzll,dze- 
niem diagnostycznym. Aparat pozwala na obrazowanie in vivo przekrojow 
siatkowki. W porownaniu z metodll, OCT urz
dzenie Copernicus ma zwi
kszonll, 
czulosc, ponadto zminimalizowano wplyw artefaktow powodowanych ruchem 
oka podczas badania. SOCT umozliwia nast
puj
ce profile skanowania [8]: 
I) pojedynczy B-skan, zlozony z maksymalnie 7500 A-skanow 0 szerokosci 
maksymalnej 7mm, 
2) skanowanie 3D (50 B-skanow, kazdy zlozony z 600 A-skanow), skano- 
.wany obszar maksymalny 7x7mm, 
3) gwiazda (15 promienistych B-skanow, kazdy zlozony z 3000 A-skanow), 
promiei1 maksymalny 7mm. 


75 


Celem naszej pracy jest przedstawienie wybranych przypadkow schorzen 
plamki, w ktorych wyniki SOCT i AF (angiografii fluoresceinowej) pozwalajll, na 
uzupelnienie rozpoznania klinicznego i postawienie ostatecznej diagnozy. 


Material i metodyka 
Przeprowadzenie badan nie wymagalo zgody komisji bioetycznej. Analizie 
poddano dokumentacj
 medycznll, pacjentow Oddzialu Oku1istycznego Woje- 
wodzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu, u ktorych w okresie od grudnia 
2006 do czerwca 2007 r. wykonano badanie SOCT. W tym czasie zbadano 156 
pacjentow ambulatoryjnych (305 oczu), skierowanych na Oddzial Okulistyczny 
z podejrzeniem zaburzen plamki. Badanie wykonywano przy uiyciu aparatu 
SOCT Copernicus (Optopol), po uprzednim jednorazowym zakropleniu oczu 
preparatem 0,5% tropicamid w celu rozszerzenia irenic. W naszych badaniach 
wykorzystywaliSilly glownie skanowanie 3D oraz profil gwiazdy. C
sc pacjen- 
tow miala poprzednio wykonan
 angiografi
 fluoresceinow
. 


Wyniki 
Prezentujemy wyniki SOCT otrzymane z pomiarow szesclU pacjentow, 
u ktorych na podstawie tego badania oraz w niektorych przypadkach wykona- 
nej dodatkowo angiografii fluoresceinowej rozpoznalismy nast
puj
ce pato- 
logie plamki: 
I) zwyrodnienie plamki zwill,zane z wiekiem (AMD - Age Related Macu- 
lar Degeneration), postac wysi
kow
 z bliznll, podsiatkowkowll" 
2) zwyrodnienie plamki zwi
zane z wiekiem, postac suchll, - druzy, 
3) centralnll, surowicz
 choroidoretinopati
 (CSCR - Central Serous Re- 
tinopathy), 
4) otwor warstwowy z blonll, przedsiatkowkow
, 
5) odwarstwienie nablonka barwnikowego siatkowki (odwarstwienie RPE 
- Retinal Pigment Epithelium), 
6) torbielowaty obr
k plamki (CME - Cystoid Macular Edema). 


Opis wybranych przypadk6w 
Przypadek I: Zwyrodnienie plamki zwill,zane z wiekiem, postac wysi
kowa 
z bliznll, podsiatkowkowll,. 
Zwyrodnienie plamki zwill,zane z wiekiem jest wiod
cll, przyczynll, ci
zkiej 
utraty widzenia u starszych pacjentow (powyzej 60 r.z.). Typowe badania 
kliniczne stosowane w diagnostyce tego schorzenia to angiografia fluorescei- 
nowa i angiografia zielenill, indocyjaninow
. OCT moze bye rownici pomocne 
W identyftkacji typowych objawow zwyrodnienia plamki, takich jak: zanik 
geograficzny, odwarstwienie nablonka barwnikowego siatkowki i siatkowki 
ZInyslowej, neowaskularyzacja naczyniowkowa, pod- lub srodsiatkowkowa 
obecnosc plynu albo krwi oraz proliferacje naczyll siatkowki [9]. Wys
puj
 dwa 
typy zwyrodnienia plamki zwill,zanego z wiekiem: postac zanikowa (sucha), 
ktora charakteryzuje si
 wyst
powaniem druz i zaniku geograficznego, oraz 


...
>>>
76 


postac wysi
kowa (mokra), ktora zwill,zana jest z obecnoscill, neowaskularyzacji 
naczyniowkowej - podsiatkowkowej (CNV - choroidal neovascularization), 
moze ona ostatecznie doprowadzac do podsiatkowkowego tarczowatego bliz- 
nowacenia. Postac wysi
kowa wyst
puje rzadziej, ale ma powazniejszy przebieg 
i u niektorych chorych moze doprowadzic do utraty uzytecznej ostrosci wzroku 
w cill,gu kilku dni. Koncowym etapem rozwoju tej postaci jest powstanie tar- 
czowatej podsiatkowkowej blizny. W praktyce 88% ludzi niewidomych z po- 
wodu zwyrodnienia plamki zwill,zanego z wiekiem cierpi wlaSnie na ten typ 
choroby [10]. 
Ponizej prezentujemy obrazy angiografii fluoresceinowej i SOCT oka le- 
wego pacjentki (lat 76), ktora zglosila si
 do okulisty z powodu stopniowego 
pogorszenia widzenia tym okiem. W badaniu klinicznym stwierdzono torbielo- 
waty obrz
k plamki. Angiografia fluoresceinowa potwierdzila rozpoznanie 
AMD z obecnoscill, blizny podsiatkowkowej. Badanie SOCT wykazalo obecnosc 
torbielowatego obrz
ku plamki oraz poddolkowej blony neowaskularyzacji 
naczyniowkowej. Obraz SOCT uzupelnil i sprecyzowal rozpoznanie AMD, 
w tym wypadku jest to postac wysi
kowa, 0 przebiegu mniej pomyslnym co do 
rokowania ostrosci wzroku u chorej (ryc. 1 i 2). 


Przypadek 2: Zwyrodnienie plamki zwill,zane z wiekiem, postac sucha 
- druzy. 
Drugim typem zwyrodnienia plamki zwill,zanego z wiekiem jest postac su- 
cha, ktora charakteryzuje si
 wyst
powaniem druz i zanikiem geograficznym. 
Jest to postac choroby 0 powolnym rozwoju, ktora dotyczy 85% ludzi z AMD. 
Schorzenie to jest spowodowane przez wolno post
pujll,cy zanik fotoreceptorow, 
nablonka barwnikowego siatkowki i choriokapilar [10]. PoniZej prezentujemy 
obrazy angiografii fluoresceinowej i SOCT pacjentki (lat 66), ktora zglosila si
 
do okulisty z powodu stopniowego pogorszenia widzenia od kilku miesi
cy 
(ryc. 3 i 4). 
Angiografia fluoresceinowa wykazala widocznll, w okolicy dolka punktow
 
hiperfluorescencj
, ktora poczll,tkowo nieznacznie si
 zwi
kszala, a pod koniec 
badania ulegla zmniejszeniu. Obrazjest typowy dla druz, gdyz w czasie badania 
druzy gromadz
 barwnik, ktory blednie w pomiejszych fazach angiogramu [11]. 
W badaniu SOCT druzy majll, wyglll,d fal polozonych ponizej pasma 0 wysokim 
wspolczynniku odbicia, ktore reprezentuje kompleks RPEjblona Bruchajcho- 
riokapilary. 
Przypadek 3: Centralna surowicza choroidoretinopatia (CSCR). 
U pacjenta (lat 36) z ostroscill, wzroku Vos=0,7k.n.p., ktory zglosil si
 do 
okulisty z powodu pogorszenia widzenia okiem lewym od okolo tygodnia, kli- 
nicznie rozpoznano CSCR. Jest to zwykle sporadycznie wyst
pujll,ce, ulegajll,ce 
samowyleczeniu schorzenie, wyst
puj
ce przede wszystkim u m
zczyzn, w mlo- 
dym lub srednim wieku. Dla potwierdzenia rozpoznania klinicznego wykonano 
SOCT plamki oka lewego oraz angiografi
 fluoresceinowll, (ryc. 5, 6, 7 i 8). 


77 




i'\!:. 


Ryc. 1. Angiografia fluoresceinowa oka lewego: widoczny duzy obszar 
intensywnej hiperfluorescencji, ktorego zewn\1trzne granice nie ulegaj!! 
istotnemu powi\1kszeniu w czasie badania. Wniosek: zwyrodnienie plamki 
zwi!j,zane z wiekiem, postac wysi
owa z blizn!j, podsiatkowkow!j, 


,;
1!- 
 . 
, 


,.if 


... ..:. ' 
.O_;j 
,- 


(,,: 


.. 



 


;I; .. 


!t
 lc, 
:.t 
" 
 fi 1 
'L',. , ,
', '. 


Ryc.2. Obraz SOCT oka pacjentki z ryc. 1. Wniosek: neowaskularyzacja 
poddolkowa z obrz\1kiem torbielowatym plamki 


....
>>>
78 


i 
: 


Rye,3. Angiografia fluoresceinowa oka prawego: o
 poc
1J,tku badania 
' d okoll ' CY dolka P unktowa hiperfluorescenCJa, ktora pocz1J,tkowo 
wlocznaw .. . 
nieznacznie rOSnie, a pod koniec badania ulega 

eJszemu. 
Wniosek: zwyrodnienie plamki zwi!j,zane z Wlekiem, 
postac sucha - druzy 


i. 


:..r-;".- 


_""-\ 
. \. ";Y../r". L 
-f\

. 
,.'l..J,:r" Lc"_''''':.,,:..t\._

t - ,
. 
J .- ri"
' .
".;-.:
 


. ". 
f7
'
'= .:- 

 :; , 
W


 
 , 


, 
 ,. 
:
 . ""
'_
'
 
.;
:,c':'"; 
"
'
 ".; "I 


R 4 Obraz SOCT oka pacjentki z ryc. 3: uniesienie nabJ:onka 
yc. . ." I d 
barwnikowego siatkowki w postacl.a - ruzy 


-- 


79 


,I 


--
 


If' 


... 


'...... 


:./
 
 



: :;; '1
 



:\ 



i{; 


':
r.,,,, 
:--'
 
. . 
 
.,..... 
",' 


:,. 


,..
 


t:r"',\

 


"
.';:. " 


"'i
;_" 


'" 
:- .... .
, 
.
!*; 
("; -'''''--, 


Rye.5. Angiografia fluoresceinowa oka lewego: wczesna faza _ w p
czku plamkowo-tarczowym 
pojawia si\1 pocz!j,tkowo niewielka plamk a hiperfluorescencji. W miar\1 uplywu czasu powi\1ksza si\1 
stopniowo osi!j,gaj!j,C w fazach pOZnych wymiar ponad 0,5dd. Wniosek: centralna surowicza 
choroidoretinopatia oka lewego 


:.(

 - 


i
; 


.. 


::.'1' ..-:; 
_
ei 

n'. 


. .,,- 
-' 


Rye. 6. Angiografia fluoresceinowa oka lewego: poZna faza _ w p\1czku plamkowo-tarczowym 
P1alllka hiperfluorescencji osi!j,ga wymiar ponad O,5dd. Widoczne jest ponadto zaakcentowanie si
 
fluorescein!j, obrysow zewn\1trznych obszaru odwarstwionej siatkOwki zmyslowej. 
Wniosek: centralna sUf')wicza choroidoretinopatia oka lewego 


'I
>>>
80 



, 


'* '0, 


, 
" 


5.,' '.
- 


'" 


, 
 .
 
"'4-_ 
, . 


-'-'" 

 


Ryc.7. Obraz SOCT oka pacjenta z ryc. 5: uniesienie siatkowki zmyslowej 
plamki oka lewego. Wniosek: centralna surowicza choroidoretinopatia oka lewego 


,.,.. ,"
 -.' 


. 
-- 

:t' .-. 


.. 



. 
t 
'... 


- 


-.:""!19 


.... 



 ... 


- ..''""., . -,
--,- - , 


Ryc. 8. Obraz 3D SOCT oka pacjenta z ryc. 5, 6 i 7: 
uniesienie siatkowki zmyslowej plamki oka lewego 


W badaniu AF uwidoczniono obszar odwarstwienia siatkowki zmyslowej. 
We wczesnych fazach badania w p
czku plamkowo-tarczowym pojawia si
 po- 
cZll,tkowo niewielka plamka hiperfluorescencji, ktora w miar
 uplywu czasu 
powi
ksza si
. Pod koniec badania ma srednic
 okolo 0,5 srednicy tarczy nerwu 
wzrokowego. Widoczne sll, ponadto zaakcentowane fluoresceinll, obrysy ze- 
wn
rzne obszaru odwarstwionej siatkowki zmyslowej. PowyZszy obraz jest 
charakterystyczny dla CSCR. W schorzeniu tym w obrazie angiograficznym 
spotyka si
 dwa typowe obrazy. Pierwszy z nich, obecny u naszego chorego, to 
hiperfluorescencja w postaci plamki stopniowo si
 powi
kszajl!Cej lub kleksa. 
Drugi typ zmian, opisywany jako "dym z fajki", polega na pojawieniu si
 pasma 


--- 


81 


hiperfluorescencji, ktora unosi si
 ku gorze od punktu przeci
ku. SOCT uka
uje 
takze nagromadzenie plynu podsiatkowkowego, plyn unOSl obszar dolka 1 go 
znieksztalca. Obydwa badania potwierdzily rozpoznanie kliniczne. 
Przypadek 4: Otwor warstwowy z blonll, przedsiatkowkowll,. 
Zanim mozliwe stalo si
 obrazowanie struktur dna oka za pomoc
 OCT, 
rozpoznanie otworu warstwowego ustalano na podstawie charakt
rystycznego 
wywiadu oraz wyniku badania biomikroskopowego. OCT pozwohlo na zb

- 
nie poszczegolnych struktur anatomicznych plamki, a takre lepsze zrozUffileme 
patogenezy otworu warstwowego. Okazuje si
, ze odrozni
nie 
tworu warstwo- 
wego od innych zmian plamki jest niezwykle istotne, gdyz pOClIl,
a za sobll, o
- 
mienne implikacje chirurgiczne. Witkin i wsp. [12] podajll, krytena rozpoznama 
otworu warstwowego na podstawie badania UHR OCT (eksperymentalnego 
OCT high-speed 0 bardzo wysokiej rozdzielczosci). SIl, one nast
pujl!Ce: 1) nie- 
regularny kontur dolka, 2) przerwanie ci
glosci wewn
trznego dolk
, 3) roz- 
warstwienie wewn
trznej siatkowki w obszarze dolka od zewn
trzneJ warstwy 
siatkowki,4) brak pelnosciennego uszkodzenia dolka z zachowaniem fotorecep- 
torow dolkowych. .' 
Obraz, jaki uzyskalismy przy uzyciu SOCT u naszego pacJenta (71-letmego 
m
zczyzny, z ostroscill, wzroku Vos=0,7k.n.p., u ktorego szesc lat wczesniej 
rozpoznano otwor plamki oka lewego), spelnia w calosci kryteria proponowane 
przez Witkina (ryc. 9 i 10). 
Przypadek 5: Odwarstwienie nablonka barwnikowego si
tk
w
i. . 
M
zczyzna (lat 47) zglosil si
 na badanie z powodu pOJawlema Sl
 meta- 
morfopsji przed okiem lewym. Podczas wziernikowania dna oka stwierdzono 
ograniczone, kopulastego ksztaltu uniesienie w obszarze bieguna tylnego. 
U pacjenta wykonano AF i SOCT (ryc. 11 i 12). . . 
Zarowno w obrazach AF jak i SOCT stwierdzono odwarstwleme nablonka 
barwnikowego siatkowki (RPE) od blony Brucha. Plyn znajdujll,cy si
 J?od RP
, 
co bardzo dokladnie obrazujll, skany SOCT, unosi go; ponadto stwlerdza Sl
 
utrat
 struktur w fotoreceptorach. Podobne obserwacje poczynil Ko i wsp. [13]. 
Ponizej obraz trojwymiarowy 3D, uzyskany przy uZyciu SOCT, u tego samego 
pacjenta (ryc. 13). 
Przypadek 6: Torbielowaty obrz
k plamki (CME). .' . 
Pacjent (lat 40), z ostroscill, wzroku Vos=0,4k.n.p., Z
IOSll Sl
 
 b
ame 
SOCT oka lewego w dwa miesill,ce po przebytym zakrzeple gal
zki zyly srod- 
kowej siatkowki. Wykonane SOCT wykazalo obecnosc przestrzeni torbielowa- 
tych pomi
dzy warstwll, jll,drzastll, wewn
trzn
 a warstwll, splotowatll, zewn
trznll, 
siatkowki okolicy doleczka (ryc. 14). 
Uzyskany obraz SOCT pozwala na postawienie rozpoznania - .torbielowa

 
obrz
k plamki. CME, b
dl!CY powiklaniem romych ch
rob, 
o.ze prowadzlC 
do powamego uposledzenia widzenia [14, 15]. Jak podaJe Kanskl [10], w prz
- 
padku krotko trwajll,cego CME stan taki nie pozostawia trwalych uszkodzen,
>>>
82 


I':, -r-'} 


. k ." ,8" 


. i 


,or 


". 


- 
 ....-.... . 
.. 


t. 
 jJ 
! 


" 


',j: 
, 


.Ii.i: 



 


I........ 1"'-""...,..oi. 


"- 


.
 


'f:;
 


,f'
...
' 




 

 
 


'
'..-
 :;. 


Ryc.9. Obraz SOCT: w obszarze plamki widoczny nieregularny kontur 
dolka z niewielk!j, przerw!j, w wewn\1trznym dolku oraz oddzielenie 
wewn\1trznej od zewn\1trznej warstwy siatkowki. Fotoreceptory na obszarze 
plamki pozostaj!j, nieuszkodzone. Widoczna gruba blona przedsiatkowkowa 
o umiarkowanym odblasku. Wniosek: otwor warstwowy i gruba blona 
przedsiatkowkowa oka lewego 


 
" 


... 


J

 t" 



 


... , 
... ".
 


-.,

 


t 


Ryc. 10. Obraz SOCT: w obszarze plamki widoczny nieregularny kontur 
dolka oraz oddzielenie wewn\1trznej od zewn
trznej warstwy siatkowki. 
Fotoreceptory na obszarze plamki pozostaj!j, nieuszkodzone. 
Widoczna gruba blona przedsiatkowkowa 0 umiarkowanym odblasku. 
Wniosek: otwor warstwowy i gruba blona przedsiatkowkowa oka lewego 


C- 
. . 


....... 


83 


'Of! 
; . 


-?-, 


A, 



 ,. 
 .,.'. 


"'! 


... 


.......... 


Ryc
 II. Angiografia fluoresceinowa oka lewego: widoczny obszar 
odwarstwienia warstwy barwnikowej siatkowki RPE 0 srednicy okolo 1,5 dd, 
polozony w centrum plamki. W czasie AF zmiana wykazuje intensywn!j, 
hiperfluorescencj\1 0 stalych, dobrze zarysowanych granicach zewn\1trznych. 
Wniosek: odwarstwienie RPE 


r"" 


.' .."", 
y 
l( 


.. 

 


" 


-... 
 ............i;r
....f' 
o 
...v-
't-lt
 ./. 
 -. 

 . 
 
 . 


toP? -."" 


,4. .... 


Ryc.12. Obraz SOCT oka pacjenta z ryc. II: uniesienie (odwarstwienie) 
nablonka barwnikowego siatkowki plamki oka lewego. RPE jest uniesiony 
kopulasto i zacienia lez!j,c!j, ponizej naczyniowk\1
>>>
84 


I 
.' 
, 


I 


... 


,JiI. 
f.'" 


.If 


..,. 


-, 


,,0:;",-, -'
 - 


Ryc. 13. Obraz 3D SOCT pacjenta z rye. II i ryc. 12: uniesienie 
zewn\1trznej, hiperreflektywnej warstwy nablonka barwnikowego 
siatkowki w plamce oka lewego w ksztalcie kopuly 


-"? t... 


.. I. 
q- 


,
1'
,. 
"\' 


.. 



--!i ,,,, 

 ,j-
 


*', . 
"i" [",f 



. 


t: 


:iff-: - 
?
 " 


.. ,'?IJI.,. r.....r';:!-; .- ":
"'- 


-" 



 .. f' t 

_, .r -
. 


'0.--';; ".;,: 


...-.F ii: 



 


Ryc.14. Obraz SOCT oka lewego: widoczne pod- i okolodolkowo 
bardzo liczne obszary nagromadzonego plynu w wewn\1trznej warstwie 
j!j,drzastej i zewn\1trznej warstwie splotowatej (torbiele). 
Wniosek: torbielowaty obrZ\1k plamki oka lewego 


natomiast w przypadkach dlugotrwalych zwykle prowadzi do zlania si
 wypel- 
nionych plynem malych torbieli w duzll, przestrzen torbielowll, i pozniejszeg o 
wytworzenia si
 otworu warstwowego w dolku z nieodwracalnll, utratll, widzeni
 
centralnego. We wczesnych fazach choroby zmiany torbielowate mogll, bye 


85 


trudne do rozpoznania, a glownym objawem jest obecnosc wltego punktu 
w doleczku. 


Omowienie 
W diagnostyce chorob plamki od wielu lat, oprocz badania klinicznego, 
stosuje si
 angiografi
 fluoresceinow
. J ako jej uzupelnienie wprowadzono 
angiografi
 indocjaninow
. Obie te metody, choc otworzyly nowe perspektywy 
w zakresie badania siatkowki, nie zawsze pozwalaj
 na postawienie odpowied- 
niego rozpoznania [16]. Spektralna tomografia optyczna dostarcza cz
sto no- 
wych cennych informacji, ktore pozwalaj
 na unikni
cie w
tpliwosci diagno- 
stycznych, uzupelniajll,c wyniki otrzymane podczas angiografii. Uzyskane in 
vivo obrazy, 0 rozdzielczosci osiowej 6 J-Lm w tkance, rozdzielczosci poprzecznej 
idealnej 12 J-Lm oraz typowej 18 J-Lm, mog
 bye porownane do preparatow 
histologicznych. Pozwalaj
 one na wizualizacj
 nawet malych zaburzen struk- 
tucy siatkowki i okreslenie, ktorych warstw dotycz
. 
W naszej pracy prezentujemy wybrane przypadki chorob plamki, gdzie 
wykorzystanie badail dodatkowych - spektralnej tomografii optycznej SOCT 
i angiografii fluoresceinowej - pozwolilo na postawienie bardzo dokladnego 
rozpoznania danego schorzenia (ryc. 9 i 10), tym samym umoZliwilo podj
cie 
decyzji 0 kwalifikacji do odpowiedniego leczenia. SOCT dalo takze moZliwosc 
wykrycia odchylen w strukturze siatkowki niewidocznych w AF (ryc. 1 i 2). 
Uzyskanie obrazow 3D pozwala na topograficzn
 i obj
tosciow
 analiz
 zmian 
wyst
pujll,cych w okolicy plamki. UmoZliwia tez monitorowanie przebiegu le- 
czenia, np. zmniejszanie si
 obrz
ku. Jest metod
 nieinwazyjn
, bezkontaktow
, 
nie wymaga wi
c stosowania lekow znieczulaj
ych i nie stwarza ryzyka infekcji 
galki ocznej. SOCT jest metodl! z wyboru dla tych pacjentow, ktorzy nie mogll, 
rniee wykonanego badania AF ze wzgl
du na stan zdrowia lub nie wyrazaj
'na 
nie zgody. 
Obecnie prowadzone badania pozwolll, w przyszlosci na skrocenie czasu ba- 
dania oraz zwi
kszenie rozdzielczosci osiowej. Dodatkowo prowadzi si
 prace 
nad pozyskiwaniem informacji czynnosciowej za pomocll, metody OCT. Do- 
tyczy to glownie badania przeplywu i utlenowania krwi w naczyniach siatkowki. 
Dalszy rozwoj tej metody pozwala miec nadziej
 na jeszcze lepsz
 diagnostyk
 

czesnych faz chorob siatkowki w przyszlosci, a takZe na planowanie zabiegow 
I rnonitorowanie procesu leczenia. 


Wnioski 
SOCT w polll,czeniu z angiografill, fluoresceinoWll, ulatwia diagnostyk
 zmian 
patologicznych plamki. 


. Autorzy dzi
kujll, Panu dr. hab. n. med. Lechowi Bieganowskiemu za 
II1spiracj
 do napisania pracy.,
>>>
86 


Literatura 
1. Huang D., Swanson E.A, Lin C.P., Schuman J.S., Stinson W.G., Chang 
W., Hee M.R., Flotte. T., Gregory K., Puliafito C.A, Fujimoto J.G.: Optical 
Coherence Tomography, Science, 1991,254, 1178-1181. 
2. Fercher AF.: Optical Coherence Tomography, Journal of Biomedical 
Optics, 1994, 1, 157-173. 
3. Wojtkowski M., Leitgeb R., Kowalczyk A, Bajraszewski T., Fercher 
AF.: In vivo human retinal imaging by fourier domain optical coherence 
tomography, Journal of Biomedical Optics, 2002, 7,457-463. 
4. Wojtkowski M., Bajraszewski T., Targowski P., Kowalczyk A: Real-time 
in vivo imaging by high-speed spectral optical coherence tomography, Optics 
Letters, 2003, 28, 1745-1747. 
5. Wojtkowski M., Bajraszewski T., Gorczynskal., Targowski P., Wasilew- 
ski W., Radzewicz Cz., Kowalczyk A: Ophthalmic imaging by Spectral Optical 
Coherence Tomography, American Journal of Ophthalmology, 2004, 138, 
412-419. 
6. Wojtkowski M., Srinivasan V.J., Fujimoto J.G., Ko T.H., Schuman J.8., 
Kowalczyk A, Duker J.S.: Three dimensional retinal imaging with high-speed, 
ultrahigh resolution, optical coherence tomography, Ophthalmology, 2005, 112, 
1734-1746. 
7. Bieganowski L., Wojtkowski M., Kowalczyk A, Kaluzny J.J.: Zasto- 
sowanie spektralnej tomografii optycznej (SOCT) w okulistyce, Klinika Oczna, 
2004, 106,699-702. 
8. SOCT Copernicus. Instrukcja uzytkownika wersja 1.31, OPTOPOL 
Technology Sp. z 0.0. 2007. 
9. Foster B.S., Bhisitkul R.B.: Optical Coherence Tomography in the ma- 
nagement of retinal disorders, Focal Points, 2006, 11. 
10. Kanski J.J., Milewski SA.: Choroby plamki, Gornicki Wydawnictwo 
Medyczne, Wroclaw 2003, 19-45. 
11. Spalton D.J., Marshall J., Chong V.: Prawidlowa siatkowka, metoda 
obrazowania siatkowki i interpretacja zmian patologicznych, [w:] Atlas okuli- 
styki klinicznej, red. Szaflik J., Elsevier Urban & Partner, Wroclaw 2007, 
422-434. 
12. Witkin AJ., Ko T.H., Fujimoto J.G., Schuman J.S., Baumal c.R., 
Rogers AH., Reichel E., Duker J.S.: Redefining lamellar holes and the 
vitreomacular interface an Ultrahigh-Resolution Optical Coherence Tomogra- 
phy Study, Ophthalmology, 2006, 113, 388-397. 
13. Ko T.H., Fujimoto J.G., Schuman J.S., Paunescu L.A, Kowalewicz 
AM., Hartl I., Drexler W., Wollstein G., Ishikawa H., Duker J.S.: Comparison 
of Ultrahigh- and Standard-Resolution Optical Coherence Tomography for 
imaging macular pathology, Ophthalmology, 2005, 112, 1922-1935. 
14. Patz A: Cystoid maculopathy in diabetics, Arch. Ophthalmo1., 1976, 
94, 761-768. 


-- 


87 


15. Gass J.D., Norton E.W.: Follow-up study of cystoid macular edema 
following cataract extraction, Trans. Am. Acad. Ophthalmo1. Otolaryngo1., 
1969 73, 665-682. . 
16. Vasquez Maruschek c., Lopez Checa F.: Multiple evanescent white 
dot syndrome. A diagnostic dilemma, Arch. Soc. Esp. Ophtha1., 2003, 78, 455- 
-458. 


Address for correspondence: 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
uJ. Sw. J6zefa 53, 87-100 Torun
>>>
- 


ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Przewlekly obustronny obrz
k tarczy 
nemu wzrokowego - opis przypadku 


Marzenna Brozek-Pestka, Hanna Lesiewska-Junk, Andrzej Mierzejewski * 


Chronic bllateral optic disc oedema - case report 
We present a case of bilateral chronic optic disc oedema in 52 years old 
woman. The possible causes of this condition are discussed. Bilateral optic disc 
oedema is found both in local and systemic dysfunctions. Optic nerve drusen and 
ischaemic optic neuropathy are the most common local dysfunctions whilst 
systemic ones are increased intracranial pressure, malignant hypertension and 
diabetic retinopathy. Some rare causes like endocrinologic disorders and 
idiopathic disturbances are also discussed. Several diagnostic methods as full 
ophthalmic examination, including ultrasound scan, fluorescein angiography 
and SOCT tomography, CT and MR of brain and orbits, Doppler of brain 
arteries and ultrasound scans of thyroid along with blood tests were done. 
Abnormal results of calcium-phosphate together with EMG were crucial for the 
diagnosis of hypoparathyroidism. The patient was referred to the Department of 
Endocrinology. 
Key words: optic disc oedema, hypoparathyroidism, diagnostics. 


Wst
p 
Obustronne uniesienie tarczy nerwu wzrokowego wyst
puje w schorzeniach 
dotyczll,cych tylko nerwu wzrokowego, lecz takZe moze bye wynikiem choroby 
ogolnoustrojowej [1, 2]. Do schorzen okulistycznych zaliczamy gl
bokie druzy 
tarczy nerwu wzrokowego, ktore "imitujll," obrz
k tarczy (pseudopapilloedema) 
[3], wyst
pujll, dose c
sto, przewaznie obustronnie i zwykle majll, charakter 
rodzinny. Jest to najcz
stsza przyczyna rzekomej tarczy zastoinowej u dzieci. 
Druzom towarzyszll, zwykle objawy pod postacill, uniesionej, "grudkowo" wy- 
glll,dajll,cej tarczy nerwu wzrokowego. Na tarczy nie stwierdza si
 przekrwienia, 
zagl
bienia fizjologicznego ani krwotokow, natomiast wyst
pujll, liczniejsze niz 
zwykle i tworz
 nietypowe rozga
zienia naczynia. Innymi schorzeniami 
okulistycznymi Sll, obustronna zapalna przednia niedokrwienna neuropatia 
wzrokowa [4] oraz obustronne zapalenie tarczy nerwu wzrokowego (papillitis). 
Do obrz
kow wtornych zaliczamy mi
zy innymi tarcz
 zastoinowll" gdzie 


* wszyscy z Oddzialu Okulistycznego WojewOdzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
>>>
90 


obrz
k . tarczy wywolany jest wzrostem cisnienia wewnll,trzczaszkowego (in- 
tracramal pressure ICP). Obrz
k tarczy n. II w ostrym wzroscie cisnienia 
weWlU!trzczaszkowego nie jest powszechnym zjawiskiem, przy czym nieobecnosc 
obrz
ku nie wyklucza podwyzszonego ICP [5]. Jest to jedyna znana forma 
obr
ku tarczy bez zaburzenia funkcji nerwu wzrokowego, przynajmniej we 
wczesnym stadium, a objawy przedmiotowe zalezll, od nasilenia i czasu trwania 
zmian. Pacjenci z tarczll, zastoinowll, nerwu wzrokowego zwykle podczas badania 
skarzll, si
 na narastajll,ce w czasie trwania bole glowy, nudnosci, wymioty, 
dwojenie, zmiany swiadomosci, ataksj
, obserwuje si
 takZe zwyzki ICP [6]. 
Przyczyny wzrostu cisnienia wewnll,trzczaszkowego mozemy podzielic na [1]: 
1) mechaniczne - spowodowane najc
sciej przez guzy wewnll,trzczasz- 
kowe, mi
dzy innymi gruczolaka przysadki mozgowej (obr
kowi tarczy n. II 
moze, ale nie musi towarzyszyc defekt pola widzenia) [7], a takZe krwawienia 
wywolane np. urazem glowy - krwawienia podpaj
zynowkowe i krwiak pod- 
twardowkowy [6, 8], 
2) idiopatyczne - rzekomy guz mozgu [9,10], 
3) infekcyjne - zapalenie opon mozgowych [11] i zapalenie mozgu, 
4) toksyczne - mogll, bye wywolane zatruciem olowiem, zatruciem litem 
[12, 13] czy tez przewlekl
 hiperwitaminozll, A [14], 
5) metaboliczne - najcz
sciej przewlekla niewydolnosc nerek oraz hiper- 
kapnia, 
6) rozwojowe - wyst
pujll, na skutek zarosni
cia wodocill,gu mozgu, 
zaburzen kostnienia czaszki lub nieprawidlowosci t
tniczo-zylnych, 
7) jatrogenne - mogll, wyst
pic po rozleglych zabiegach chirurgicznych 
w obr
bie szyi oraz po stosowaniu tetracyklin. Opisano takZe obrz
k tarcz n. II 
po operacji przeciwjaskrowej - trabekulektomii [15]. 
Wyromia si
 cztery postacie tarczy zastoinowej [2, 16]: 
1) wczesnll, - z niewielkim przekrwieniem i uniesieniem tarczy z niezmie- 
nionym zagl
bieniem fizjologicznym, niewyraznymi granicami tarczy i wzmo- 
zonym prll,zkowaniem okolotarczowej warstwy wlokien nerwowych siatkowki, 
2) rozwini
t
 - gdzie wyst
puje uniesienie tarczy, zatarcie jej granic, brak 
zagl
bienia, rozd
ie naczyn zylnych i plomykowate krwotoki, ogniska "waty" 
na tarczy oraz okr
ne okolotarczowe faldy siatkowkowe (linie Patona) wy- 
wolane akumulacjll, plynu, 
3) przewleklll, - tarcza zastoinowa przypomina wyglll,dem "korek od 
szampana", brak krwotokow na tarczy, niekiedy wyst
puje objaw "gwiazdy" 
w plamce, 
4) zanikowll, - tarcza jest blada, 0 szarym odcieniu, uniesiona, z niewyraz- 
nymi granicami i zmniejszonll, liczb
 przechodzll,cych przez nill, naczyn krwio- 
nosnych. 
Zwi
kszone ciSnienie wewnll,trzczaszkowe moZe prowadzic do naglego 
obnizenia ostrosci wzroku przez mechaniczny ucisk na nerw wzrokowy, co 
powoduje oslabienie przeplywu krwi, w efekcie niedokrwienie, zatrzymanie 
przeplywu i zanik n. II [17]. Znany jest takZe przypadek wystll,pienia naglego 



 


91 


obrz
ku tarczy n. II na skutek lagodnej zwyzki cisnienia wewnll,trzczaszkowego 
wywolanego zaburzeniami hormonalnymi (pierwsza miesill,czka) [18]. Spotyka- 
my rowniez obrz
k tarczy n. II towarzysz
cy zlosliwemu nadcisnieniu t
tni- 
czemu, gdzie wsrod objawow znajdujemy: obustronny obrz
k tarczy, plomy- 
kowate krwotoczki, ogniska "waty" i objaw "gwiazdy" w plamce. Stopien 
zaawansowania zmian naczyniowych w przebiegu nadcisnienia t
tniczego za- 
lezy od wieku chorego i czasu trwania choroby. Mogll, wyst
powac obszary 
zbledni
cia na obwodzie dna oka w zwill,zku z ogniskami zawalow naczyniow- 
kowych. Innym schorzeniem ogolnoustrojowym jest cukrzyca, w przebiegu 
ktorej moze dojsc do powstania zmian na dnie oka pod postacill, retinopatii 
cukrzycowej. W chorobie tej spotykamy obustronn
 papil1opati
, gdzie obu- 
stronnosc obrz
ku tarcz si
ga 75%; zwykle powoduje niewielkiego lub srednie- 
go stopnia uposledzenie widzenia u mlodych osob z cukrzycll, typu pierwszego, 
ponadto najcz
ciej samoistnie ust
puje w ci
gu 6 miesi
cy. Do innych schorzen, 
w przebiegu ktorych moze dojsc do powstania obustronnego obrz
ku tarcz n. II, 
mozemy zaliczyc oftalmopati
 endokrynnll" okreslanll, inaczej jako obustronnll, 
uciskowll, tarczycopochodn
 neuropati
 nerwu wzrokowego, sarkoidoz
 (obu- 
stronny obrz
k tarcz n. II w przebiegu sarkoidozy imitowal rzekomy guz mozgu 
[19]) oraz utrudnienie odplywu zylnego u pacjentow z zakrzepicll, zatoki jamistej 
lub bezposrednill, przetokll, t
tniczo-jamistll,. Do bardzo rzadko wyst
ujll,cych 
przyczyn naleiy ostre zatrucie metanolem, ktoremu towarzyszy obustronne 
ostre uposledzenie widzenia i rozszerzenie zrenic [2]. W 1995 r. Wolin i Brannon 
opublikowali prac
, w ktorej opisali wyst
powanie ostrego obustronnego 
obrz
ku tarcz n. II u pacjentki z zespolem Pickwicka [20]. W publikacjach 
spotkac moma takze opis idiopatycznej zwyzki cisnienia wewnll,trzczaszkowego 
(Idiopathic Intracranial Hypertension - IIH) [21]. Syndrom ten charakteryzuje 
si
 stopniowo narastajll,cymi bolami glowy, wzrostem ICP, wymiotami, obrz
- 
kiem tarcz nerwu wzrokowego i neuropatill, czaszkowll,. Jest on najcz
sciej 
obserwowany u mlodych kobiet i jest zwill,zany z przyjmowaniem tabletek 
antykoncepcyjnych, tetracyklin, nitrofurantoiny, hiperwitaminoz
 A, wycofa- 
niem si
 ze sterydoterapii, chorobll, Cushinga i hipoparatyroidyzmem, tj. nie- 
doczynnoscill, gruczolow przytarczycznych [22]. Opisano takZe wyst
powanie 
I1H u dzieci [23]. 
Do badan, ktore Sll, wykorzystywane do roznicowania obrz
ku tarczy n. II 
(oprocz badania okulistycznego), nalezy przede wszystkim rezonans magnetycz- 
ny (RM). Stwierdzono, ze towarzyszll,cy obrz
kowi wzrost cisnienia wewnll,trz- 
czaszkowego dobrze koreluje z "narastaniem" obrazOw tarczy w RM, a w przy- 
padku, gdy mamy do czynienia z przewleklym obrz
kiem, koresponduje on 
z odpowiednim stopniem utraty widzenia. Wydaje si
 przy tym, ze sam obrz
k 
(bez zwyzki ICP) odgrywa malll, rol
 we wzroscie klinicznie obserwowanych 
objawow [24].
>>>
92 


Opis przypadku 
W czerwcu 2007 r. przyj
to do Oddzialu Okulistycznego W ojewodzkiego 
Szpitala Zespolonego im. L. Rydygiera w Toruniu 52-letnill, pacjentk
 w celu 
diagnostyki obustronnego obrz
ku tarczy nerwu wzrokowego. 
Pacjentka trzy dni przed hospitalizacjll, byla badana przez okulist
 w ww. 
oddziale oraz konsultowana przez internist
 i neurologa w trybie ostrego dyzuru 
z powodu wystll,pienia zaburzen widzenia 0 typie amaurosis fugax (chwilowego 
zaniewidzenia). Bole glowy, nudnosci, wymioty negowala. Wowczas wykonano 
rowniez badania dodatkowe w trybie dyzurowym: tomografi
 komputerowll, 
glowy bez kontrastu oraz morfologi
 krwi. Zarowno konsultacje jak i badania 
dodatkowe nie wykazaly odchyle6. od normy (oprocz stwierdzonego przez 
okulist
 obustronnego obrz
ku tarczy nerwu wzrokowego). 
W wywiadzie: w 3 miesi
cu iycia zapalenie opon mozgowo-rdzeniowych, 
od 2003 r. leczona z powodu nadcisnienia t
tniczego (przyjmuje na stale leki 
hipotensyjne - Perindopril (Prestarium) i Bisoprolol (Bisocard». Od 16 roku 
zycia jest na rencie z powodow okulistycznych ("slabego wzroku"). Chora 
podaje, ze od wielu lat cierpi na kurcze konczyn dolnych i uczucie dr
twienia 
prawej dloni. Z innych dolegliwosci ze strony oczu zglasza utrzymujll,Cy si
 od 
okolo roku swiatlowstr
t i dalsze, stopniowe pogorszenie widzenia obu oczu. 
Bole i zawroty glowy, nudnosci oraz wymioty neguje. Nie pali papierosow ani 
nie pije alkoholu. Neguje przyjmowanie preparatow witaminowych. Nie jest 
alergikiem. 
W celu uzupelnienia danych z wywiadu dokonano przeglll,du dost
pnej 
dokumentacji medycznej. Pierwszy zapis w kartotece z Poradni Okulistycznej 
pochodzi ze stycznia 2003 r. Stwierdzono wowczas: astygmatyzm nadwzrocz- 
ny obu oczu oraz zez zbiezny oka lewego z niedowidzeniem. Ostrosc wzroku 
obu oczu wynosila wtedy: Vod=O,lcc+ 3,5Dsph/ + I,ODcylax90 o = ,5-0,6f; 
Vos= 1/50cc+3,SDsph=0,1. W badaniu dna obu oczu stwierdzono objawy 
obrz
ku tarczy. Wowczas tez badajll,cy okulista rozpoznal trzeci stopien nad- 
cisnienia t
tniczego na dnie obu oczu. W marcu 2003 r. wykonano badanie 
tomografii komputerowej (IK) glowy i oczodolow - wynik nie odbiegal od 
normy. W 2004 r. pacjentka byla hospitalizowana w Oddziale Chorob We- 
wn
trznych z powodu przelomu nadcisnieniowego. Chora zglaszala wtedy 
trwajll,Ce od dwoch tygodni podwojne widzenie, okresowe, krotkotrwale uczu- 
cie ciemnosci kilka razy dziennie. Okulista konsultuj
cy stwierdzil obustronn
 
tarcz
 zastoinowll, nerwu wzrokowego. Wykonane podczas pobytu w oddziale 
badanie TK glowy i oczodolow nie wykazalo zadnych zmian. W badaniu 
Dopplerowskim naczyn doglowowych stwierdzono uposledzony przeplyw w ga- 
Ill,zkach t
tnicy ocznej prawej. Neurolog konsultujll,Cy rozpoznal encefalopati
 
nadcisnieniowll,. W badaniach laboratoryjnych (morfologia z rozmazem, bada- 
nia biochemiczne krwi, jonogram, lipidogram) z odchylen od normy wykryto 
niski poziom wapnia i podwyzszony poziom potasu. Oznaczono poziom para- 
thormonu - po wynik pacjentka miala zglosic si
 do oddzialu (nie zglosila si
). 
Po unormowaniu cisnienia t
tniczego krwi pacjentk
 wypisano do domu z za- 


93 


leceniem dalszej kontroli poziomu wapnia i potasu we krwi w warunkach 
ambulatoryjnych. Od tego czasu paqentka byla nadal pod kontrol
 lekarza 
okulisty w Poradni Okulistycznej. 
W chwili obecnego przyj
cia do Oddzialu Okulistycznego w czerwcu 2007 r. 
badaniem okulistycznym stwierdzono: 
refrakcja oznaczona autokeratorefraktometrem (Iopcon) 
dla oka prawego +4,75Dsph/+0,7SDcylax67° 
dla oka lewego + 6,25Dsph/ + 2,SDcylax128° 
ostrosc wzroku do dali na tablicach Snellena 
dla oka prawego Vod=0,2cc+4,ODsph/+l,ODcylax90=0,6f 
dla oka lewego Vos=brak poczucia swiatla 
ostrosc wzroku do blizy 
dla oka prawego Snod= 1,5/30cc+ 7,ODsph 
dla oka lewego Snos = (-) 
cisnienie srodgalkowe mierzone tonometrem Schiotza 
dla oka prawego Pod = 16mmHg 
dla oka lewego Pos = 14mmHg 
Oko lewe ustawione zbieZnie, zakres ruchow obu oczu prawidlowy. 
Przednie odcinki obu oczu bez odchylen od normy. 
Badaniem dna obu oczu soczewk
 Volka + 78D stwierdzono obustronnie 
obr
kni
te, uniesione ponad poziom dna tarcze n. II, zatarcie granic tarczy, 
bez objawow przekrwienia oraz zastoju aksoplazmy. Naczynia t
tnicze i zylne 
o bardzo kr
tym przebiegu. Plamki obu oczu bez refleksu. Obwodowo widocz- 
ne pojedyncze, male krwotoki podsiatk6wkowe. 
Pacjentce wykonano zdj
cia kolorowe dna obu oczu, zdj
cia bezczerwienne 
oraz angiografi
 fluoresceinow
 (ryc. 1, 2, 3, 4). 
Wykonano takZe usg galek ocznych (ryc. 5. i 6). 
Aparatem SOCT Copernicus (Optopol) wykonano badanie obrazowania 
obszaru plamek obu oczu - wynik nie odbiegal od normy. 
Badanie pola widzenia oka prawego wykazalo koncentryczne zaw
zenia do 
35 stopni od skroni, 50 od nosa, 30 od gory i 45 od dolu. 
Chorej wykonano badania dodatkowe, aby stwierdzic przyczyn
 obrz
ku 
tarczy nerwu wzrokowego. Bylo to badanie rezonansu magnetycznego (RM) 
glowy i oczodolow w sekwencjach SE, TSE w czasach Tl i T2 zaleznych oraz 
flair, a takie w Tl po kontrascie. Z odchylen od normy stwierdzono bocznie od 
rogu przedniego prawej komory bocznej ognisko naczyniopochodne 0 wymiarze 
2 mm. Podobna zmiana ku przodowi od trzonu lewej komory bocznej 0 wy- 
miarze 6 mm i w prawym srodku p610walnym 0 wymiarze 3 mm. Poza tym 
widoczne Sll, masywne zmiany zapalne zatok szc
kowych, sitowia, obrz
k blon 
sluzowych w zatokach klinowych, polipy w cz
sci tylnej jamy nosowej. Zmian 
patologicznych w obr
bie mozgowia, przestrzeni podpaj
czynowkowej, struk- 
turach tylnego dolu czaszki, galkach ocznych, oczodolach, nerwach wzroko- 
wych i ukladzie mi
sniowym nie stwierdzono. Wykonano takze badania w kie- 
runku obecnosci wirusa cytomegalii (CMV _M wynik negatywny, CMV _ G 


...
>>>
94 


Rye. 1. Zdj\1cia kolorowe dna obu oczu. Tarcze nerwow'wzrokowych 
S!j, obrz\1kni\1te, uniesione ponad poziom dna i maj!j, zatarte granice. 
Przy skroniowej granicy tarczy w oku prawym (P) oraz ponad 
p\1czkiem plamkowo-tarczowym w oku lewym (L) obecne S!j, 
wybroczyny. Plamki w obu oczach prawidlowe. 
Naczynia t\1tnicze i zylne 0 kr\1tym przebiegu 


o 


:;;
.".,,,"'
.":":::..1'
"'3" 
 
-::;

 ,0 


,.... 


'. 


"-
,' 


I 


. 


"""';'T''''''
-''' " 


:Jt
 
"" . 


"i!!,:;" 


.. 


. 
.' 


Ryc.2. Zdj\1cia bezczer+,ienne dna obu oczu (P - prawe, L - lewe). 
Tarcze nefWOw wzrokoW)'ch S!j, obrZ\Jkni\1te, uniesione ponad poziom dna 
i maj!j, Zlltarte granice. Wybroczyny S!j, lepiej widoczne niz na zdj\1ciach 
kolorowych. Zaznaczono je bialymi strzalkami. Uwag\1 zwraca 
bardzo du
a kr\1tosc naczyll siatkowkowych 


.... 


95 


;

 


i 
j 
V 


('
>>>
96 


97 


.." ,,"7:.ti 

 :  .,,,." k.;
 


f1' '.''1,'" 


"" 

 , 


I'd lent. 
!'
tl"I' f!): 
£",' c:-J.r- T 


I" : 1 
'I.inff' Uit; 
OJ) f..: "Hi! 


! 
III 


hj. 
f 



 
; tl'.1 



 

 
-A 
I 


rHr
',t! 


w 


.... 



" w
 
....t I: 

: 
.., 10"" ,J 
'.

:., "'-
 ,."'!,..
{' 

 '
.
' 


;. . };,t"
t ., 
b. .l't,k........ ".. 


, 


TG 


Ryc.3. Angiografia fluoresceinowa oka prawego. Tarcza n. II od wczesnych faz 
wykazuje hiperfluorescencj
. Pocz!j,tkowo jest ona prawie jednolita na calej tarczy. 
W miar\1 uplywu czasu fluorescenqa ulega nasileniu w skroniowej cZ\1sci tarczy, na pozostalym 
obszarze zmniejsza si\1. Obecne w siatk6wce wybroczyny blokuj!j, fluorescencj
 naczyniowkow!j, 


Ryc.5. Obraz usg oka prawego: w rzucie nerwu wzrokowego widoczne zgrubienie 
odpowiadaj!j,Ce uniesionej tarczy n. II 


!'.t
 
 if' j'" 1. 
 


LI iHH 


""_ h'nt 1JI' 
P"'
I(';HT 


to.. 


I), 


i) 


fYIo' 



 


n ''''_1 


t! 


{
 "'" 
'
i .\4 ': 
;

..,. k, ;
 
;sI-:':
 ';.." , 
.." 


I 


TG
 


, ;, ..:. 
 
(; " 
 c:";' 

 if '..,: , 
,It,;;
 / 


.' 


Ryc.6. Obraz usg oka lewego: w rzucie nerwu wzrokowego widoczne zgrubienie 
odpowiadaj!j,Ce uniesionej tarczy n. II 


Ryc.4. Angiografia fluoresceinowa oka lewego. Hiperfluorescencja tarczy najwi\1cej 
jest zaakcentowana w jej dolnej polowie, gorna CZ\1SC tarczy fluoryzuje stosunkowo mniej. 
Obecne w siatkowce wybroczyny blokuj!j, fluorescencj\1 naczyniowkow!j,
>>>
98 


497,9 AU/Ml wynik pozytywny), w kierunku toksoplazmozy (Ioxo_M wynik 
negatywny, Toxo_G wynik pozytywny 18,7 IU/mL), toksokarozy (IgG 5,6 
NTU wynik w normie), brucelozy (wynik negatywny), gruzlicy i sarkoidozy (rtg. 
klatki piersiowej - oprocz nieznacznie poszerzonego i przesuni
tego w lewo 
serca nie stwierdzono zmian, proba tuberkulinowa wynosila + 18 mm), zespolu 
antyfosfolipidowego (przeciwciala antykardiolipinowe w klasie IgM: 3.5 MPL 
wynik ujemny i IgG: 3.6 GPL wynik ujemny), chorob autoimmunologicznych 
(przeciwciala przeciwjll,drowe ANAl oraz przeciwciala przeciw antygenom 
z grupy ENA - wynik nie przemawial za chorobll, autoimmunologicznll,). 
W pozostalych badaniach laboratoryjnych otrzymano nast
puj
ce wyniki 
z surowicy: hemoglobina (HGB): 12.9 gjdl, hematokryt (HCT): 39,5%, liczba 
krwinek czerwonych (RBC): 4.85 M/ul, PLT: 178 K/ul, liczba krwinek bialych 
(WBC): 13.2 K/ul (4.00-10.00), liczba neutrocytow (NEU): 73,4% (40.0-70.0), 
liczba limfocytow (L YM): 19,5% (20.0-45.0), liczba monocytow (MONO): 
3,61 %, liczba eozynocytow (EOS): 2,93%, liczba bazocytow (BASO): 0,504%, 
odczyn opadania krwinek czerwonych (OR): 85mm/lh, mocznik: 22.2 mg/dl, 
kreatynina: 0.92 mg/dl, kwas moczowy: 4.0 mg/dl, poziom glukozy na czczo: 88 
mgjdl, cholesterol (CHOL): 225 mg/dl (120-200), HDL CHOL: 57.3 mgjdl, 
trojglicerydy (I G): 157 mg/dl (35-130), LDL CHOL: 136 mg/dl (60-130), 
aminotransferaza asparaginianowa (AST): 27 U /1, aminotransferaza alaninowa 
(ALT): 22 U/I, bialko calkowite: 7.0 g/dl, kinaza kreatynowa (CPK): 59.4 U/l, 
bialko ostrej fazy (CRP): 6-24 mgjl (!6 + /-1), dehydrogenaza mleczanowa 
(LDH): 335 U /1 (80-248), sod (N a): 142.1 mmol/l, potas (K): 4.24 mmol/l, chlorki 
(CI): 101.9 mmol/l, magnez (Mg): 0.88 mmol/l, fosfor (P): 5.14mg/dl (2.50-4.50), 
wapn zjonizowany (Ca zjon): 2.06 mEq/l (2.24-2.64). Badanie ogolne moczu nie 
wykazalo odchylen od normy. 
W badaniach poziomu hormonow otrzymano nast
pujll,ce wyniki: hormon 
tyreotropowy (ISH): 10,06 uIU/ml (0,35-5,5), wolna tyroksyna (FrT4): 17.1 
pmol/l, parathormon (PTH): 6,4 pg/ml (10-65), hormon adenokortykotropowy 
(ACTH): 20.2 pg/ml (do 46). 
Badanie ultrasonograficzne tarczycy aparatem USG LOGIQ5 GE wyko- 
nano w pozycji siedzll,cej. CieSn 4 mm. Prawy plat 12x13x27 mm. Lewy plat 
12xllx29 mm. Tarczyca 0 nieco obnizonej echogenicznosci, jednorodna, bez 
uchwytnych zmian ogniskowych. Tchawica ustawiona centralnie, nieprzew
zo- 
na. Przeplyw przez mill,zsz niewzmozony. Okoliczne w
zly chlonne niepodej- 
rzane. 
Elektromiografia (EMG) - prob
 t
zyczkowll, przeprowadzono w mi
sniu 
glistowatym I dloni prawej. Juz w drugiej minucie ischemii pojawily si
 liczne 
diplety i triplety t
zyczkowe. W trzeciej minucie znacznie nasilone - badanie 
przerwano ze wzgl
du na znaczne dolegliwosci bolo we zglaszane przez pacjent- 
k
. Proba t
zyczkowa okazala si
 wybitnie dodatnia. 
Badanie Dopplerowskie UDP-83 i TCD wykazalo obnizonll, amplitud
 za- 
lamkow znad t
tnic szyjnych wspolnych obustronnie oraz znad t
tnicy podstaw- 
nej mozgu. 


99 


Badaniem usg kolor Doppler t
tnic szyjnych aparatem USG LOGIQ5 GE 
nie stwierdzono odchylen od normy w t
tnicach szyjnych wspolnych, wewn
trz- 
nych i zewn
trznych oraz kr
gowych. 
W trakcie hospitalizacji kontrolowano cisnienie t
tnicze krwi, nie od- 
notowano zwyzek wartosci RR. 
Wykonany elektrokardiogram (EKG) byl w granicach normy. 
W badanu elektroencefalograficznym (EEG) stwierdzono zapis 0 dyskret- 
nie wyrazonych cechach nieprawidlowosci w obu okolicach skroniowych, pod 
postacill, fal theta, aktywowanych Hw na tIe prawidlowej czynnosci podsta- 
woweJ. 
Pagentka w trakcie hospitalizacji byla konsultowana dwukrotnie przez in- 
ternist
 oraz otolaryngologa. Lekarz chorob wewn
trznych zalecil wlll,czenie 
nast
pujll,cych lekow: Levothyroxine sodium (Letrox), Alfacalcidol (Alfadiol), 
Hydrochlorothiazide (Hydrochlorotiazyd) i Calcium dobesilate. Zalecono takZe 
kontynuacj
 przyjmowania preparatow Perindopril (Prestarium) i Bisoprolol 
(Bisocard). WI
czono diet
 bezmleczn
 i niskofosforanowll,. Konsultujll,cy oto- 
laryngolog zalecil - po rozpoznaniu przewleklego polipowatego zapalenia za- 
tok i skrzywienia przegrody nosa - kontrol
 w razie zaostrzell objawow w Po- 
radni Laryngologicznej. Po zakonczonej hospitalizacji w Oddziale Okulistycz- 
nym chorn przebywala w Oddziale Neurologicznym. Badaniem neurologicznym 
nie stwierdzono odchylen od normy. Pacjentce zalecono kontynuacj
 leczenia 
w Oddziale Endokrynologicznym. 


Omowienie 
J ak podaje Hartwig [25], spadek st
zenia parathormonu z jednoczesnll, hipo- 
kalcemill, i hiperfosfatemill, spotyka si
 w zespole objawow zwanym niedoczyn- 
noscill, gruczolow przytarczycznych (hypoparathyreoidismus). Pod wzgl
dem 
etiopatogenetycznym mozna wydzielic trzy grupy niedoczynnosci przytarczyc: 
1) jatrogennll, (uszkodzenie gruczolow przytarczycznych na skutek dziala- 
nia energii promienistej, po operacjach tarczycy), 
2) samoistnll" tzw. pierwotnll, (niekiedy pojawienie si
 objawow choroby 
I
czy si
 z ostrym zakazeniem, na szczegolnll, uwag
 zasluguje wyst
owanie 
z rownoczesnll, niedoczynnoscill, kory nadnerczy, niedokrwistoscill, Addisona 
i Biermera, pierwotnll, niedoczynnoscill, tarczycy), 
3) spowodowanll, roznymi zaburzeniami ogolnoustrojowymi (niezwykle 
rzadkie przypadki gruzlicy gruczolow przytarczycznych, skrobiawicy, ksanto- 
matozy, przerzutow nowotworowych czy wylewow krwawych). 
W obrazie klinicznym na uwag
 zasluguje przesuni
cie gospodarki wap- 
niowo-fosforanowej. Zmniejszenie st
zenia wapnia oraz zwi
kszenie zawartosci 
fosforanow w surowicy stanowi najbardziej typowy wskaznik laboratoryjny 
niedoczynnosci przytarczyc. Zmniejszenie st
zenia wapnia w plynie poza- 
komorkowym zwi
ksza wrazliwosc nerwowo-mi
sniowll, i moZe prowadzic do 
objawow t
zyczki, ktore mozna podzielic na czuciowe i ruchowe. Do czucio- 
wych zaliczamy mrowienie, klucia, uczucie sztywnosci, zwlaszcza w r
kach,
>>>
100 


czasem w stopach. Do objawow ruchowych nalezll, bolesne toniczne kurcze grup 
mi
sniowych, szczegolnie wyzwalajll,ce si
 pod wplywem ruchow czynnych 
(zmiana pozycji ciala lub konczyn). W przypadkach przewleklych niedoczyn- 
nosci przytarczyc na pierwszy plan wysuwajll, si
 zmiany dystroficzne w obr
bie 
struktur pochodzenia entodermalnego (skora, owlosienie, paznokcie, z
by). 
N alezy zwrocic uwag
 na wyst
powanie zlogow wapniowych w soczewce i za- 
emy. Nie nalezy do rzadkosci swiatlowstr
t, kurcz powiek lub mi
sni okr
mych 
oczu. Badania rtg majll, ograniczone znaczenie. Badania laboratoryjne: oznacze- 
nie parathormonu wykazuje wartosci niskie lub nieoznaczalne, st
zenie wapnia 
calkowitego w surowicy jest niskie, wysoka zawartosc fosforanow. W wll,tpli- 
wych przypadkach nalezy oznaczyc poziom bialek surowiczych, poniewaz 
hipoproteinemia moze bye przyczyllll, malej zawartosci wapnia zwill,zanego 
z aibumillll, surowiczll,. 
U nasz
 pacjentki na podstawie wywiadu (swiatlowstr
t, stopniowe pogor- 
szenie widzenia, kurcze konczyn dolnych i dr
twienie prawej dloni), badania 
okulistycznego (obnizona ostrosc wzroku, zaw
zone pole widzenia, widoczny 
w soczewce Volka obustronny obrz
k tarczy nerwu wzrokowego) oraz badati 
dodatkowych (obrz
k tarczy nerwu II widoczny wAF i USG galek ocznych, 
zmianyw RM glowy, podWYZszone: WBC, NEU, OB, CHOL, TG, LDL CHOL, 
CRP, LDH, P, TSH, obnizony - Ca zjon., PTH, w EMG proba t
zyczkowa 
dodatnia) rozpoznano: obustronny obrz
k tarczy nerwu wzrokowego, slepot
 
oka lewego, zez zbiemy oka lewego, niedoczynnosc przytarczyc, niedoczynnosc 
tarczycy, nadcisnienie t
tnicze stabilne, hiperlipidemi
, przewlekle polipowate 
zapalenie zatok obocznych nosa i skrzywienie przegrody nosa. JednoczeSfiie 
wykluczono nadcisnienie t
tnicze jako przyczyn
 wystll,pienia obrz
ku tarczy 
nerwu wzrokowego ze wzgl
du na prawidlowe wartosci RR w trakcie hospita- 
lizacji. Prawdopodobnie mamy do czynienia z samoistnll, niedoczynnoscil! 
gruczolow przytarczycznych, ktora wystll,pila jednoczesnie z pierwotnll, niedo- 
czynnoscill, tarczycy, przy czym dominujll,cymi objawami wyst
pujl!Cymi u chorej 
Sll, te wynikajll,ce z niedoczynnosci przytarczyc. Na tym tie doszlo Oak mozemy 
domniemywac) do powstania obustronnego obrz
ku tarczy nerwu II. 


Wnioski 
W literaturze Swiatowej znane Sll, opisy wys
powania obrz
ku tarczy nefWU 
wzrokowego na tie zaburzen hormonalnych, w szczegolnosci zaburzell ze strony 
tarczycy i gruczolow przytarczycznych [2, 22]. W dost
pnym nam polskinl 
piSilliennictwie nie znaleiliSilly opisu przypadku podobnego do naszego. Ta 
okolicznosc sklonila nas do przedstawienia wystwowania obustronnego obrz
- 
ku tarczy nerwu wzrokowego na tie niedoczynnosci przytarczyc i niedoczynnoSci 
tarczycy. Jest to pierwszy w Polsce opis takiej korelacji. Ze wzgl
u na niezwykll!: 
rzadkosc wystwowania takich przypadkow zarowno okulisci, jak i lekarze 
innych specjalnosci - neurolodzy, internisci czy endokrynolodzy, powinni 
o nich pami
tac. 


101 


Literatura 
1. Kanski J.J., Nischal K.K.: Okulistyka. Objawy i romicowanie, Wydaw- 
nictwo Medyczne Urban & Partner, Wroclaw 2000,267-273. . 
2. Kanski J.J.: Objawy oczne w chorobach ukladowych. Objawy i diagno- 
styka roZnicowa, Gornicki Wydawnictwo Medyczne, Wroclaw 2002, 54-55. 
3. Mustonen E., Kallanranta T., Toivakka E.: Neurological findings in 
patients with pseudopapilloedema with and without verified optic disc drusen, 
Acta Neuro1. Scand., 1983, 68, 218-230. 
4. Al-Shafai L.S., Mikulik D.J.: Diffusion MR imaging in a case of acute 
ischemic optic neuropathy, Am. J. Neuroradio1., 2006, 27, 255-257. 
5. Steffen H., Eifert B., Aschoff A, Kolling G.H., Volcker H.E.: The diag- 
nostic value of optic disc evaluation in acute elevated intracranial pressure, 
Ophthahnology, 1996, 103, 1229-1232. 
6. Whiting AS., Johnson L.N.: Papilledema: clinical clues and differential 
diagnosis, Am. Fam. Physician, 1992,45, 1125-1134. 
7. TokumaruAM., Sakata I., Terada H., Kosuda S., Nawashiro H., Yoshii 
M.: Optic nerve hyperintensity on T2-weighted image among patients with 
pituitary macroadenoma: correlation with Visual impairment, Am. J. Neuro- 
radio1., 2006, 27, 250-254. 
8. Yamada S.M., Teramoto A., Yamada S., Hoshiai Y.C.: Severe papil- 
ledema identified 3 weeks after head injury - case report, Neuro1. Med. Chir. 
(fokyo), 2002,42,293-296. 
9. Gibby W.A, Cohen M.S., Goldberg H.I., Sergott R.C.: Pseudotumor 
cerebri: CT findings and correlation with vision loss, Am. J. Roentgeno1., 1993, 
160, 143-146. 
10. Trick G.L., Bhatt S.S., Dahl D., Skarf B.: Optic disc topography in 
pseudopapilledema: a comparison to pseudotumor cerebri, J. Neuroophthal- 
mol., 2001, 21, 240-244. 
11. Tan C.T.: Intracranial hypertension causing visual failure in cryptococcus 
meningitis, J. Neuro1. Neurosurg. Psychiatry, 1988, 51, 944-946. 
12. Hexom B., Barthel R.: Lithium and pseudotumor cerebri, J. Am. Acad. 
Child Adolescens Psychiatry, 2004, 43,247-248. 
13. Jonnalagadda J., Saito E., Kafantaris V.: Litium, minocycline and 
pseudotumor cerebri, J. Am. Acad. Child Adolescens Psychiatry, 2005,44,209. 
14. Marcus D.F., Turgeon P., Aaberg T.M., Wiznia R.A, Wetzig P.C., 
Bovino J.A.: Optic disc findings in hypervitaminosis A, Ann. Ophthalmo1., 
1985, 17,397-402. 
15. Kawasaki A., Purvin V.: Unilateral optic disc edema following trabecu- 
lectomy, J. Neuroophthalmo1., 1998, 18, 121-123. 
16. Hedges T.R.: Papilledema: its recognition and relation to increased 
intracranial pressure, Surv. Ophthalmo1., 1975, 19,201-223. 
17. Jinkins J.R.: "Papilledema": neuroradiologic evaluation of optic disc 
protrusion with dynamic orbital CT, Am. J. Roentgeno1., 1987, 149, 793-802.
>>>
102 


18. Tessler Z., Biender B., Yassur Y.: Papilledema: benign intracranial 
hypertension in menarche, Ann. Ophthalmo1., 1985, 17, 76-77. 
19. Pelton R.W., Lee AG., Orengo-Nania S.D., Patrinely J.R.: Bilateral 
optic disc edema caused by sarcoidosis mimicking pseudotumor cerebri, Am. 
J. Ophthalmo1., 1999, 127, 229-230. 
20. Wolin M.J., Brannon W.L.: Disc edema in an overweight woman, 
Surv. Ophthalmol., 1995, 40, 87-88. 
21. Friedman D.I., Jacobson D.M.: Diagnostic criteria for idiopathic in- 
tracranial hypertension, Neurology, 2002, 59, 1492-1495. 
22. Bono F., Messina D., Giliberto C. et a1.: Bilateral transverse sinus 
stenosis predicts IIH without papilledema in patients with migraine, Neurology, 
2006, 67, 419-423. 
23. Mishra A., Mordekar S.R., Rennie I.G., Baxter P.S.: False diagnosis 
of papilloedema and idiopathic intracranial hypertension, European Journal 
of Paediatric Neurology, 2007, 11, 39-42. 
24. Jinkins J.R., Athale S., Xiong L., Yuh W.T., Rothman M.I., Nguyen 
P.T.: MR of optic papilla protrusion in patients with high intracranial pressure, 
Am. J. Neuroradio1., 1996, 17,665-668. 
25. Hartwig W.: Choroby gruczolow przytarczycznych, [w:] Nauka 0 choro- 
bach wewn
trznych, red. Orlowski T., PZWL, Warszawa 1989, 134-160. 


Address for correspondence: 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 
tel./fax: 056 654 40 60 


ACTA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Zastosowanie trastuzumabu (Herceptyny) w leczeniu raka piersi 
na przykJadzie pacjentek Oddzialu Onkologii Klinicznej 
Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu 
Piotr Sawrycki, Katarzyna Morawska, Maria Deren-Potkin * 


Treatment of breast cancer with trastuzumab (Herceptin) in the Clinical Oncology 
Ward of the Provincial Hospital in Tornn 
Trastuzumab (Herceptin) is a monoclonal antibody that acts on the HER-2 
receptor of a cell membrane. Herceptin is used in treatmen of disseminated breast 
cancer in case of HER-2 overexpression. There have been three patients suc- 
cessfully treated with trastuzumab for chemotherapy-resistant breast cancer in 
the Clinical Oncology Ward of Provincial Hospital in Torun from year 2006. 
The trastuzumab's mechanizm of action, its application in breast cancer and the 
medical history of our patients are discussed. 


Wst
p 
Nowotwory piersi odpowiadajll, za 13% zgonow na nowotwory zlosliwe 
w Polsce. Rocznie na raka piersi zapada okolo 12000 kobiet, a umiera okolo 
5000. Pi
Cdziesill,t do szesCdziesi
ciu tysi
cy kobiet w Polsce zyje z rakiem piersi. 
Powamy problem w leczeniu nowotworow piersi z przerzutami do narz
dow 
odleglych stanowi grupa pacjentek opornych na stosowane dotychczas metody 
chemioterapii, wykorzystujll,ce klasyczne leki cytostatyczne. Wykrycie znaczenia 
nadekspresji receptora HER -2 dla przebiegu nowotworu oraz wprowadzenie do 
leczenia trastuzumabu (Herceptyna) - przeciwciala przeciwko temu recepto- 
rowi - pozwolilo na wyraznll, popraw
 rokowania u chorych wykazujll,cych 
nadekspresj
 receptora HER-2 w komorkach raka piersi. Populacja chorych na 
raka piersi z istotnll, nadekspresjll, receptora HER-2 obejmuje okolo 25-30% 
chorych [1, 2]. 


Dzialanie trastuzumabu 
Trastuzumab jest rekombinowanym, humanizowanym przeciwcialem mo- 
nOklonalnym IgGl, kt6re, I
czll,c si
 z receptorem HER-2, blokuje dzialanie 
zwi,!zanej z jego aktywacjll, kinazy tyrozynowej, a indukujll,c zjawisko cyto- 
toksycznosci komorkowej zalcinej od przeciwcial prowadzi do Sillierci komor- 
ki [3]. 


* wszyscy z Oddzialu Onkologii Klinicznej WojewOdzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
>>>
104 


. Receptor HER-2 nalciy do rodziny receptorow dla naskorkowego czyn- 
lllka wzrostu (EGFR). Grupa ta obejmuje 4 transblonowe receptory (HER-I, 
HER-2, 

-3, HER-4) 0 aktywnosci kinazy tyrozynowej. Kazdy taki recep- 
tor (z WYJll,tklem HER-3) zbudowany jest z 3 elementow: zewnll,trzkomorko- 
wego, w
ll,z
cego ligand, wewnll,trzblonowego przytwierdzaj
cego receptor do 
kom
rki ora
 wewn
trzk.omorkowego posiadaj!,!cego aktywnosc kinazy tyrozy- 
noweJ. Jedyme HER-3 me posiada aktywnosci kinazy tyrozynowej. Receptory 
te wyst
pujll, w blonie komorki w formie nieaktywnych monomerow. Pod 
wplywein aktywacji fragmentu zewnll,trzkomorkowego przez ligand dochodzi 
do tworzenia homodimerow (pomi
dzy receptorami tej samej grupy) lub hete- 
rodimerow (pomi
dzy receptorami roznych grup). Dopiero te dimery umoz- 

,:i
jll, ak.tywacj
 cz
sci wewnll,trzkomorkowej (kinazy tyrozynowej) oraz za- 
Imqowame kaskady procesow prowadzll,cych do wzrostu i podzialu komorki. 
HER-2 jako jedyny z grupy ma mozliwosc dimeryzacji bez obecnosci po- 
c
odz
cego z zewnll,trz liganda. Dochodzi do tego zwykle w sytuacji nadekspre- 
SJl receptora. Ponadto, w wyniku powolnej proteolizy, receptor HER-2 ulega 
rozkladowi do dwoch fragmentow: wolnego, wykrywanego w osoczu ECD- 
-HER-2 oraz pozostalego w Wonie komorkowej p95-HER-2. Ten drugi wyka- 
zuje aktywnosci kinazy tyrozynowej bez koniecznosci dimeryzacji czy will,zania 
z zewn
trzpochodnym ligandem. Trastuzumab, wi
zl!C si
 z zewnll,trzkomor- 
kowym fragmentem receptora HER-2, zjednej strony uniemozliwiajego dime- 
ryzacj
, a z drugiej blokuje proces uwalniania fragmentu ECD-HER -2, uniemoi- 
liwiajll,c powstanie fragmentu p95-HER-2. Innym efektem dzialania trastuzu- 
mabu jest wspomniana wczesniej aktywacja odpowiedzi immunologicznej 
w mechanizmie cytotoksycznosci komorkowej zaleznej od przeciwcial [4, 5, 6]. 


Zasady stosowania trastuzumabu 
Efekt dzialania trastuzumabu zwi
zany jest scisle z nadmiernll, obecnoscil! 
receptora HER-2 na powierzchni komorki. Ocenic to mozna badajll,c bezpoSred- 
nio t
 obecnosc metodll, immunohistochemicznll, (IHC) lub oznaczajll,c ampli- 
fikacj
 genu dla HER-2 metodll, fluorescencyjnej hybrydyzacji in-situ (FISH). 
przyjmuje si
, ze pozytywnego efektu zastosowania trastuzumabu mozna spo- 
dziewac si
 u chorych, u ktorych stwierdzono dodatni wynik badania amp- 
lifikacji metodll, FISH lub dodatni na (+ + +) wynik badania metodll, IHC 
w skali (0, +, + +, + + + ) [7]. 
Trastuzumab podawany jest dozylnie w 30-60-minutowych wlewach w cyk- 
lach tygodniowych lub 3-tygodniowych. W przypadku cyklu tygodniowego 
stosuje si
 dawk
 4mgjkg pierwszego dnia, nast
pnie 2mgjkg co 7 dni. Przy cyklu 
21-dniowym pierwszego dnia podaje si
 8mgjkg, nast
pnie 6mgjkg co 3 tygod- 
nie.. Leczenie stosowane jest do czasu wystll,pienia progresji lub istotnej dla 
pacJenta toksycznosci. Najpowazniejszym problemem zwi
zanym ze stosowa- 
niem trastuzumabu jest kardiotoksycznosc, manifestujll,ca si
 niewydolnoscill, 
krll,zenia. Wyst
puje ona u 2% chorych leczonych monoterapill" 10-15% cho- 
rych leczonych w skojarzeniu z Paclitaxelem i okolo 25% leczonych w skojarze- 


105 


niu z antracyklinami i Cyklofosfamidem. Nalezy jednak podkreSlic, ze zwykle 
nie jest to niewydolnosc duzego stopnia i bardzo cz
sto daje si
 farmakologicz- 
nie uzyskac popraw
 funkcji ukladu krll,zenia bez przerywania leczenia onkolo- 
gicznego. Poza tym bardzo rzadko mogll, wystll,pic zaburzenia ze strony ukladu 
oddechowego (pojedyncze przypadki nacieku w plucach, zespolu ostrej niewy- 
dolnosci oddechowej, zapalenia pluc, wysi
ku oplucnowego, zaburzen oddecho- 
wych, ostrego obrz
ku pluc i niewydolnosci oddechowe). Dochodzi do nich 
jednak tylko u niewielkiej grupy pacjentow z dusznoscill, spoczynkowll" zwill,zanll, 
z powiklaniami zaawansowanej choroby nowotworowej i chorobami towarzy- 
sz
cymi [8]. 


Opis przypadkow 
W Oddziale Onkologii W ojewodzkiego Szpitala Zespolonego w T oruniu 
prowadzone jest od 2006 r. leczenie trzech pacjentek zgodnie z wytycznymi 
programu terapeutycznego leczenia raka piersi trastuzumabem, okreSlonymi 
przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 
Chora T .G., urodzona w 1956 r., we wrzesniu 2003 r. amputacja piersi pra- 
wej m. Patey z powodu carcinoma ductale; wynik badania HER-2 metodll, IHC 
( + + + ). Po operacji pacjentka otrzymala 6 cykli uzupelniaj
cej chemioterapii 
wedlug schematu ACjAdriblastyna + Endoxanj. W marcu 2004 r. otrzymala 
uzupelniajll,c
 radioterapi
. W lutym 2006 r., z powodu przerzutow do kosci 
miednicy, zastosowano radioterapi
 na obszar miOOnicy. W marcu 2007 r. na 
podstawie badania TK stwierdzono rozsiew do pluc, wll,troby i kr
goslupa. 
Chorll, zakwaliftkowano do leczenia trastuzumabem (8mgjkg pierwszego dnia, 
nastw nie 6mgjkg co 21 dni) w skojarzeniu zTaxolem (175mgjm 2 ) w cyklach co 
21 dni. Chemioterapi
 rozpocz
to 27 IV 2006 r. W kontrolnym badaniu tomo- 
grafii komputerowej, wykonanym 28 VI 2006 r. przed rozpocz
ciem 4 cyklu, 
stwierdzono calkowit
 regresj
 zmian w plucach i wll,trobie. Pacjentka otrzymala 
jeszcze 2 cykle leczenia wOOlug powyzszego schematu. Nast
pnie, z powodu 
objawow rozpoczynajll,cej sie polineuropatii zwill,zanej ze stosowaniem Taxolu, 
zmieniono leczenie na monoterapi
 Herceptynll, w dawce 6mgjkg. W ostatnim 
badaniu tomografii komputerowej, wykonanym 24 VII 2007 r., stwierdzono 
ci
gle utrzymywanie si
 regresji zmian w plucach i wll,trobie. Przez caly okres 
leczenia nie notowano zadnych istotnych efektow ubocznych spowodowanych 
stosowaniem Herceptyny. 
Chora K.P, urodzona w 1922 r., w sierpniu 2002 r. amputacja piersi prawej 
m. Patey z powodu carcinoma ductale invasivum Bloom III Er (-) Pr (-); HER-2 
metodll, IHC (+ + +). Po operacji otrzymywala Tamoxyfen w dawce 20mg 
dziennie. We wrzesniu 2003 r. stwierdzono wznow
 w blimie pooperacyjnej. 
Pacjentk
 operowano, usuni
to ognisko wznowy, nast
pnie wlll,czono uzupel- 
niajll,cll, chemioterapi
 MV (Mitomycyna + Vinblastyna co 21 dni), przerwanll, 
ze wzgl
u na zlll, tolerancj
 po 2 cyklach. W grudniu 2005 r. stwierdzono roz- 
siew do skory klatki piersiowej okolicy blizny po amputacji piersi oraz skory 
piersi lewej. WI
czono leczenie Xelod
 w dawce 250Omgjm 2 codziennie przez
>>>
106 


14 dni w cyklach 21-dniowych. Po 7 cyklach, w czerwcu 2006 r., ze wzgl
u na 
brak efektow, odstll,piono od tej chemioterapii. W sierpniu 2006 r. wl
czono 
leczenie trastuzumabem (8mgjkg pierwszego dnia, nast
pnie 6mgjkg co 21 dni). 
Obserwowano bardzo szybko post
pujll,cll, regresj
 zmian skornych. Od stycznia 
2007 r. utrzymuje sie praktycznie calkowita remisja choroby, chora cill,gle 
otrzymuje Herceptyn
 w cyklu 21-dniowym (ostatnia dawka w sierpniu 2007 r.). 
Rownici u tej chorej, pomimo zaawansowanego wieku, nie obserwowano 
efektow ubocznych leczenia. 
Pacjentka E.M., urodwna w 1963 r., w 2000 r. amputacja lewej piersi m. 
Patey z powodu carcinoma lobulare bifocale infiltrans; wynik badania HER-2 
metodll, IHC (+ + +). Po operacji zastosowano uzupelniajll,cll, chemioterapi
 
wedlug schematu Farmorubicyna + Endoxan co 21 dni 4 razy i Endoxan 
+ Methtrexat + Fluorouracyl co 28 dni rowniez 4 razy oraz uzupelniajll,cll, 
radioterapi
. W czerwcu 2004 r. pacjentka przebyla radioterapi
 z powodu 
stwierdzenia przerzutu do trzonu kr
gu L4. Od wrzesnia 2004 r. z powodu 
przerzutow do oplucnej i jamy brzusznej (plyn w jamie oplucnowej oraz jamie 
brzusznej) wlll,czono chemioterapi
 NFl (Navelbina + Fluorouracyl podawane 
1 i 7 dnia w cyklach 21-dniowych). Po 6 seriach uzyskano regresj
 zmian 
i chemioterapi
 zakonczono. We wrzesniu 2006 r. stwierdzono powi
kszenie 
w
zlow chlonnych nadobojczykowych i pachowych po stronie prawej oraz plyn 
w obu jamach oplucnowych z towarzyszll,cym pogorszeniem stanu ogolnego 
i dusznoscill,. Zdecydowano 0 wlll,czeniu kuracji trastuzumabem (8mgjkg 
pierwszego dnia, nast
pnie 6mgjkg co 21 dni) w skojarzeniu z Taxolem 
(175mgjm 2 ) w cyklach co 21 dni. Juz po 2 cyklu uzyskano popraw
 stanu 
ogolnego, ust
pienie dusznosci. Po 7 cyklach zdecydowano 0 zakonczeniu 
podawania Taxolu za wzgl
du na objawy rozpoczynajll,cej si
 polineuropatii. 
Utrzymano natomiast leczenie trastuzumabem wedlug dotychczasowych dawek. 
W badaniach kontrolnych stwierdzano zmniejszenie w
zlow chlonnych pacho- 
wych i nadobojczykowych oraz zmniejszenie ilosci plynu w jamach oplucno- 
wych. Pacjentka przez caly czas jest leczona trastuzumabem (ostatnia dawka 
w sierpniu 2007 r.). TakZe u tej chorej nie obserwowano efektow ubocznych 
leczenia. 


Podsumowanie 
Trastuzumab jest przedstawicielem nowej grupy lekow - przeciwcial 
monokolonalnych - odgrywajll,cych coraz bardziej istotnll, rol
 w leczeniu 
nowotworow. Oprocz trastuzumabu w codziennej praktyce klinicznej znalazly 
zastosowanie: cetuximab (przeciwcialo anty HER-I) w raku pluc, rituximab 
(anty-CD20 - przeciwcialo przeciw powierzchniowemu antygenowi limfocy- 
tow) w chloniakach zlosliwych czy bevacizumab (przeciwcialo przeciw recep- 
torowi naczyniopochodnego czynnika wzrostu VEGFR) w raku jelita grubego. 
Zaletll, tych lekow jest ich wybiorcze dzialanie, skierowane przeciwko komor- 
kom nowotworowym wykazujll,cym okreslone cechy, odrozniajll,ce je od kome- 
rek zdrowych. Tym samym znacznie wzrasta skutecznosc tak prowadzoneg o 


107 


leczenia oraz mniejsza jest liczba dzialan ubocznych w stosunku do konwencjo- 
nalnej chemioterapii. 
Trastuzumab wykazal swojll, skutecznosc w leczeniu rozsianego raka piersi. 
Potwierdzajll, to obserwacje leczonych przez nas chorych, u ktorych wlll,Czenie 
tego leku pozwolilo na wydluzenie czasu przezycia, zmniejszenie nasilenia obja- 
wow choroby nowotworowej oraz popraw
 komfortu zycia przy braku wystll,- 
pienia objawow ubocznych pomimo leczenia trwajll,cego ponad rok, co w przy- 
padku konwencjonalnej chemioterapii nie byloby moZliwe. Ostatnie doniesienia 
wskazuj
 jednak rowniez na potencjalnll, rol
 trastuzumabu w pooperacyjnym 
leczeniu uzupelniajll,cym. W przeprowadzonych trzech duzych badaniach (HE- 
RA, NSABP-31, NCCfG-N9831), oceniajll,Cych skutecznosc pooperacyjnego 
leczenia adjuvantowego, udowodniono wydluzenie calkowitego czasu przezycia, 
czasu do nawrotu oraz czasu do wystll,pienia przerzutow do narzll,dow odleglych 
u chorych, u kt6rych do konwencjonalnej chemioterapii uzupelniajll,cej dodano 
trastuzumab [9]. 


Literatura 
1. Zatonski W.A., Didkowska J.: Epidemiologia zlosliwych nowotworow, 
[w:] Onkologia Kliniczna, red. Krzakowski M. i wsp., t.l, Wyd. Borgis, 
Warszawa 2006,28-52. 
2. Slam on D.J., Clark G.M., Wong S.G. et al.: Human breast cancer: 
Correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2jneu 
oncogene, Science, 1987, 235, 177-235. 
3. Hudis CA.: Trastuzumab - Mechanism of Action and Use in Clinical 
Practice, N. Eng1. J. Med., 2007, 357, 39-51. 
4. Molina M.A., Codony-Servat J., Albanell J., Rojo F., Arribas J., Ba- 
selga J.: Trastuzumab (Herceptin), a humanized anti-Her2 receptor monoclonal 
antibody, inhibits basal and activated Her2 ectodomain cleavage in breast cancer 
cells, Cancer Res., 2001, 61, 4744-4749. 
5. Colomer R., Montero S., Lluch A., et a1.: Circulating HER2 extracellular 
domain and resistance to chemotherapy in advanced breast cancer, Clin. Cancer 
Res., 2000, 6, 2356-2362. 
6. Klapper L.N., Kirschbaum M.H., Sela M., Yarden Y.: Biochemical and 
clinical implications of the ErbBjHER signaling network of growth factor 
receptors, Adv. Cancer Res., 2000, 77,25-79. 
7. Ridolfi R.L., Jamehdor M.R., Arber J.M.: HER-2jneu Testing in Breast 
Carcinoma: A Combined Immunohistochemical and Fluorescence In Situ 
Hybridization Approach, Mod. Patho1., 2000, 13(8), 866-873. 
8. Jones A.L., Leyland-Jones B.: Optimizing treatment of HER2-positive 
IUetastatic breast cancer, Seminars in oncology, 2004, Oct 31 (5 Supp1. 10),29-34. 
9. Plosker G.R., Keam S.J.: Trastuzumab. A review of its use in the mana- 
gement of HER-2 plus positive metastatic and early-stage breast cancer, Drugs, 
2006, 66(4), 449-475.
>>>
108 


Address for correspondence: 
WojewOdzki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 


ACTA MEDICA 
TOM V. TORuN 2007 


Przypadek poszczepiennego zapalenia mozgu 
pO szczepieniu przeciw grypie 


Ignacy Lubinski, Malgorzata Wichlinska-Lipka, Marek Cieslak* 


Postvaccinal encephalitis - case report 
Encephalitis produces by viruses, bacteria, funguses, or parasites. There are 
also neurological complications like encephalitis, after vaccinations, however 
happened it very rare. We describes cases of postvaccinal encephalitis after 
anti-influenza vaccinations. 
Key wards: encephalitis, postvaccinal encephalitis. 


Wst
p 
Zapalenie osrodkowego ukladu nerwowego, nazywane potocznie zap ale- 
niem mozgu, jest schorzeniem, kt6rego pierwotnll, przyczynll, jest rozwoj pro- 
cesow zapalnych wywolanych przez zakazenie drobnoustrojami. Jest to odpo- 
wiedz zywych tkanek mozgu na dzialanie bodzca uszkadzaj
cego, prowadzll,ca 
do usuni
cia szkodliwego czynnika i naprawy uszkodzen. Czynnikami uszka- 
dzaj
cymi mOM bye bakterie, grzyby, pasozyty (pierwotniaki, robaki) oraz 
wirusy. Dodatkowll, grup
 stanowill, okolozakazne i poszczepienne zapalenia 
mozgu, wyst
pujll,ce w przebiegu ostrych infekcji wirusowych lub po immuni- 
zacji szczepionkami. 
N ajcz
stsz
 przyczyn
 zapalenia mozgu Sll, zakazenia wirusowe [1, 2]. Wirusy 
przedostajll, si
 do ukladu nerwowego trzema zasadniczymi drogami. Najcz
st- 
sZIl, drogll, jest droga krwionosna, do ktorej wirus dostaje si
 z miejsca zakazenia, 
wYWolujll,c wiremi
 (entero-, arbo- i miksowirusy). Drugll, drogll,jest przenikanie 
wzdluz nerwow (wirusy wscieklizny i opryszczki). Trzecill, drog
 stanowi blaszka 
sitowa, przez ktorll, z jamy nosowej, wzdluz wlokien w
chowych, mogll, przenikac 
wirusy opryszczki, rzadziej enterowirusy. Po zakazeniu wirus wnika do komorki 
nerwowej i korzystajll,c zjej metabolizmu moze objawic jeden z trzech kierunkow 
dzialania: doprowadzic do ci
zkiego uszkodzenia komorki i jej smierci (efekt 
cytopatogeniczny, najbardziej charakterystyczny w ostrych chorobach wiruso- 
wych); spowodowac transformacj
 komorki poprzez narzucenie jej wlasnego 
IUaterialu genetycznego - kierunek znamienny dla wirusow onkogennych; 
wreszcie przystosowac si
 do metabolizmu komorki i przetrwac w komorce 


· wszyscy z Oddziaru Neurologicznego WojewOdzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
>>>
110 


w formie niezmienionej (kierunek symbiotyczny), czekajll,c na zalamanie si
 
odpornosci organizmu, aby objawic swoje wlasciwosci cytopatogeniczne (wirus 
opryszczki zwyklej, polpasca, odry, ospy wietrznej). Po przedostaniu si
 do 
ukladu nerwowego wirus wywoluje zmiany anatomopatologiczne w mozgu, 
w samej komorce nerwowej oraz wloknie nerwowym pod postacill, demieliniza- 
cji, a takZe tkankach otaczajll,cych komorki nerwowe, tj. nacieki zapalne 
z uszkodzeniem naczyn krwionosnych i wybroczynami wokol naczyn oraz 
odczyn zapalny otaczajll,cego gleju [3]. 
. Zmiany dotyczll,ce komorki nerwowej S!,! nas
pstwem tworzenia si
 w ko- 
morce tworow nazywanych wtr
tami, prowadzll,cych do martwicy i rozpadu 
komorki. Rozroznia si
 trzy zasadnicze rodzaje wtr
tow: 
1) wtr
ty typu A Cowdry - Sll, to zwykle pojedyncze cialka kwasochlonne, 
zlokalizowane wewnll,trzj
drowo, powoduj
e przemieszczenie jll,derka; 
2) wtr
ty typu B Cowdry - wyst
puj!,!ce wewnll,trzjll,drowo po kilka, nie 
powoduj
e przemieszczenia jll,derka; 
3) cialka Negriego - wyst
pujll,ce w cytoplazmie komorki nerwowej, 
glownie w komorkach hipokampa. 
Zmiany wyst
pujll,ce we wloknie nerwowym 0 charakterze uszkodzenia 
oslonki mielinowej lub rozpadu wlokna Sll, nast
pstwem uszkodzenia komorki 
macierzystej b
dz skutkiem miejscowego sll,siedztwa nacieku zapalnego. 
Nacieki zapalne i wybroczyny skladajll, si
 z komorek limfatycznych, 
plazmocytow, histiocytow, a takze leukocytow. Powstajll, wzdluz naczyn krwio- 
nosnych, cz
sto otaczajll,c naczynie w sposob mankietowaty. 
Stalym skladnikiem zmian zapalnych jest odczyn ze strony gleju. Moze on 
miec charakter grudkowy lub rozlany. Zalciy to od reaktywnosci tkanki 
i rodzaju zakazenia [3]. 
Przewaga jednego rodzaju zmian nad innymi oraz lokalizacja tych zmian Sll, 
zalcine od czynnika wywoluj
cego proses zapalny i nadajll, zapaleniu cechy 
swoistosci. 
Anatomopatologicznie rozroznia si
: 
1) zapalenie calego mozgu (panecephalitis), 
2) zapalenie istoty szarej mozgu (polioencephalitis), 
3) zapalenie istoty bialej (leukoencephalitis), 
4) zapalenie krwotoczne (encephalitis haemorrhagica), 
5) zapalenie zmartwiajll,ce (encephalitis necroticans), 
6) inne postacie, wSrod nich poszczepienne zapalenie mozgu [3]. 
Niezalcinie od czynnika wywoluj!,!cego zapalenie mozgu, rozpoczyna si
 one 
w miejscu uszkodzenia komorek uwolnieniem mediatorow zapalenia i reakcjll, 
naczyn, polegajll,cll, na rozszerzeniu naczyn, zwolnieniu przeplywu krwi i zwi
k- 
szeniu przepuszczalnosci scian naczyn. To umozliwia przechodzenie poza na- 
czynie skladnikow osocza i elementow komorkowych krwi - glownie granulo- 
cytow oboj
tnochlonnych i makrofagow jednojll,drzastych, powodujll,cych fago- 
cytoz
 drobnoustrojow i fragment ow uszkodzonych tkanek. Fagocytoza przez 
granulocyty oboj
tnochlonne jest nieswoistll, obronll, organizmu. Gromadzenie 


III 


si
 w ognisku zapalenia fagocytow jednojll,drzastych, nalezll,cych do makrofagow 
pochodz
cych z monocytow, jest elementem przejsciowym do rozwoju swoistej 
obrony immunologicznej ustroju, opartej na rozpoznaniu antygenu [2]. Poja- 
wienie si
 w nacieku komorkowym limfocytow i komorek plazmatycznych 
swiadczy 0 swoistej odpowiedzi immunologicznej na antygen. Rodzaj odpo- 
wiedzi immunologicznej i sklad komorkowy naciekow zapalnych zalez
 od 
rodzaju zakazenia. 
W zakazeniach wywolanych przez drobnoustroje Zyjll,ce pozakomorkowo, 
jak np. bakterie, zasadnicz!! form!! obrony ustroju jest mechanizm nieswoistej 
fagocytozy przez granulocyty oboj
tnochlonne i makrofagi. Odpowiedz immu- 
nologiczna jest typu humoralnego i polega na wytworzeniu przeciwcial, biorll,- 
cych udzial w aktywacji skladnikow dopelniacza, neutralizacji toksyn bakteryj- 
nych i oplaszczaniu bakterii (opsonizacji) ulatwiajll,cych ich fagocytoz
. 
W zakazeniach wywolanych przez drobnoustroje iyj!!ce wewnll,trzkomor- 
kowo (np. wirusy), zasadnicz
 rol
 w obronnosci ustfoju odgrywajll, mecha- 
nizmy immunologicznej odpowiedzi komorkowej, przy wsp6ldzialaniu odpo- 
wiedzi humoralnej. W tym wypadku glownie naciekajl!: komorki limfocytame 
(rozne subpopulacje limfocytow T, limfocyty B i kombrki plazmatyczne) oraz 
makrofagi. Proces zapalny przebiega glownie w istocie bialej mozgu i mozdzku. 
Wiele zjawisk zachodz!!cych w procesach zapalnych na tle zakazen jest 
wspolnych takze dla zapalen wywalanych przez rozne inne antygeny, w tym na 
autoantygeny w chorobach autoimmunologicznych. Zjawiska autoimmunolo- 
giczne mogll, bye wywolane przez czynniki zakazne w przebiegu infekcji [2] lub 
przez szczepionki. 


Poszczepienne zapalenie mozgu 
Szczepienie jest procesem podawania do organizmu calosci lub cz
sci mikro- 
organizmu albo jego modyfikowanego produktu (na przyklad toksyny, oczysz- 
czonego antygenu bll,dz tez antygenu wytworzonego n£l drodze iniynierii gene- 
tycznej), w celu wywolania odpowiedzi immunologiczl1 e j. Sluzll, do tego szcze- 
pionki, zwykle podawane drogll, parenteralnll,. Od czasu wprowadzenia przez 
Salka w latach pi
Cdziesill,tych :xx w. szczepionki przeciw polio i calkowitej 
eradykacji w 1977 r. ospy prawdziwej programy szczepien ochronnych dopro- 
wadzily na calym swiecie do zmniejszenia zachorowalnosci i Silliertelnosci 
z powodu chorob zakaznych [4]. Z danych w literaturze wynika, ze prowadzone 
szczepienia ochronne spowodowaly spadek Sillierteloosci w 100% w takich 
chorobach jak blonica, ospa prawdziwa i choroba Heinego-Medina, spowodo- 
waly zmniejszenie Silliertelnosci 0 ponad 99% w odrze, swince i rozyczce, 0 97% 
- we wSciekliznie oraz 0 95% w krztuscu [5]. Jednakze dla szczepionej osoby 
mogll, wi
zac si
 z ryzykiem uogolnionych bll,dz neurologicznych dzialan nie- 
poz
danych. Reakcje te mog!! bye miernie nasilone, np. bol czy zaczerwienienie 
w miejscu wklucia, lecz mogll, takZe powodowac powaine powiklania, takie jak 
wstrz
s, napady padaczkowe, encefalopatie, a nawet zgon.
>>>
112 



z
epionki pr
?otowywane z atenuowanych wirusow (polio, odra, rozycz- 
ka, . swmk

, choClaz rz

ko, ale wywolujll, zapalenia poszczepienne mozgu: 
p
l
omyeht1s (u 1 na 3 mlllOny szczepionych), odrowe zapalenie mozgu (u 1 na 
mlhon. szczepionyc?); rozyczkowe zapalenie nerwu wzrokowego (u 1 na 10 000 
szczep
onych). ,NaJcz
stszym I?0wiklaniem poszczepiennym jest zapalenie po- 
szczeple
e moz
 po 
zcze
lOnce przeciw wscieklimie (1: 400 w przypadku 
stosowama stare]. szczep
onki, uz
ski
anej z tkanki nerwowej, 1: 5000 w przy- 
pad
 st
sowanej obecme szczeplOnkt, pochodz
cej z hodowli ludzkich komo- 
r
k dlplOldalnych lub plodowych komorek pluc malp resus) [6,2]. Po szczepie- 
mach ochro
ych przeciw grypie w 1976 r. oraz w latach 1992-1994 opisywano 
w USA zwI
kszon
 cz
stotliwosc przypadkow zespolu Guillaina-Barrego 
(I: 100 000 szczepiei1) [7]. 
. Jak. 
ado
o
 pr
blematyka szczepien ochronnych dotyczy przede wszyst- 
kim 
Zl
1. DZlecl ?bJ
t
 opiekll, neurologicznll, stanowill, odzielny gorll,cy temat 
odnosme do .re
lecz
nstwa stosowanych szczepionek i szczepien, w obawie 
przed 
stll,ple
lt

 mepozll,danych odczynow poszczepiennych. Niekiedy od- 
racza Sl
 szczeplenm, wprowadza si
 nowoczesne bezpieczniejsze szczepionki. 
Stosowanie przeciw
zt
scowej szczepionki pelnokomorkowej niesie podwyi- 
szone ryzyko wystll,plema 
gawek, gorll,czki, zespolu hipotensyjno-reaktyw- 
nego,. a naw
t en.cefalopatll. W nowych, tzw. acelularnych, szczepionkach 
przeClW kr
tuS
OWl szczepionka nie zawiera calych inaktywowanych komorek, 
lecz tylko IC
 1ll1lllun
ge
n
 fragmenty. Jest to mieszanina detoksykowanych 
toksyn krztuscowych 1 wlokienkowych bialek hemaglutynin, bialek f1ll1brii lub 
peraktyny. oraz bial
k 
ony zewn
trznej bakterii. W przypadku szczepionki 
acelulameJ obs
rwuJe Sl
 
nacznie nizszy odsetek odczynow poszczepiennych, 
w t
 

r
czki. Dl
tego Jest ona szczepionkll, z wyboru dla wszystkich dzieci 
z obcl
zaJll,cym wyw
a
em neurologicznym. W Polsce, zgodnie z obowill,zujll,cym 
kalendarzem szczeplen ochronnych, szczepionk
 przeciwkrztuscOwll, acelularnll, 
stosuje si
 przy kolejnym, pill,tym szczepieniu, w szostym roku iycia. W Niem- 
czech czy USA stosuje si
 wylll,cznie szczepionk
 acelulamll, (oczywiScie drozsz
). 
Opis przypadku 
P
cjent, lat 41, z zawodu listonosz, przyj
y do Oddzialu Neurologicznego 
w dmu 7!II 20?5 r. z pow
du bolow glowy, ktore odczuwal od trzech tygodni, 
z narast
Jll,cyml 
d tygodma zaburzeniami pami
ci swiezej. W wywiadzie prze- 
byte 
 l
stopadzle p.oprzedniego roku szczepienie przeciw grypie, po ktorym 
czul Sl
 z
e. Dot
d n
e chorowal. W badaniu ogolnym bez odchylen od normy. 
W bada
lU neurologIcznym z odchylen stwiedzono: nieco mniej sprawne ruchy 
naprzem1
ne ": lewej konczynie gornej, objaw Tromnere obustronny, rowny. 
Morfol
gIa krwl: leukocytoza - 10,05 Kimel, w badaniach biochemicznych bez 
odchyle
. Wykonano naklucie I
Zwiowe: plyn mozgowo-rdzeniowy wyplywal 
kr?plaml, bezbarwny, przejrzysty, odczyn Nonne-Apelta (+), odczyn Pan- 
dy ego (+ ), cytoza 83, bialko 10Omg%, cukier 60 mg%. W rozmazie: komorki 
limfoidalne 47%, komorki monocytoidalne 43%, komorki limfocytoidalne 


..,....- 


113 


10%, modeluj
ce si v , tworzll,ce skupiska. W badaniu TK glowy: znaczny pal- 
czasty obrz
k istoty bialej lewej polkuli mozgu (oprocz plata czolowego). 
Obrz
k okolicy prawego plata potylicznego. Poszerzenie rogu skroniowego le- 
wej komory mozgu do 20 mm, w mniejszym stopniu poszerzony rog skroniowy 
prawej komory mozgu. Komora III szczelinowata. Przed i po podaniu kontrastu 
nie moma wyroZnic masy guza. Struktury tylnej jamy czaszki w normie. Kosci 
podstawy i pokrywy czaszki w normie. 
W badaniu MRI glowy stwierdzono: w istocie bialej wokol rogow tylnych 
ukladu komorowego rozlegly obszar 0 niskim sygnale w Tl i wysokim w T2, PD 
i Flair. Po podaniu kontrastu obszar ten ulega niewielkiemu, niejednorodnemu 
wzmocnieniu. Znacznie poszerzone sploty naczyniaste rogow tylnych, silnie 
wzmacniajll,ce si
 po podaniu kontrastu. Znieksztalcony i poszerzony rog 
skroniowy lewej komory (rye. I, 2, 3). 


'\JooItJM'!4 4()\ 
TUDY 1 
i244 
6!MA 121 
.. 
.- , 

 . 
, .. I 
f.' 
, 
.. 
r' 
'.:. ," 
, 


MR 
,;
 

u...1 
.. 
r. 
. " 

. 
, . 
I 
, 
, 
 
" 
 



 
, {l"f 
 


.# 

 


'b. 


,:4 


,;

 


;.. 


MF 1:.
 \.. ;.::" 
TR'4,'

" , .' 
TE'1 ,.".,.. ' . 
TA 01 JOt .{. 
ew 13-9 
 "' 
MmD c' ,. 



.
 


;. ": 


F 


;;.
, ,.
.. 
, . .... 
  
.,
 


-,
,::...!
: - 



 " ::' .....
 .... r "", 
'"211_" '
A
:. _ '";_ = _ 


. "\.:. . 


Ryc. l. Obraz MRI w przekroju czolowym 


Plyn mozgowo-rdzeniowy w jego obr
bie 0 nizszym sygnale od pozostalej 
obj
tosci plynu. Struktury tylnego dolu czaszki prawidlowe. Obraz odpowiada 
procesowi zapalnemu, wychodzll,cemu z plynu mozgowo-rdzeniowego; do roz- 
nicowania z nisko zroznicowanym procesem rozrostowym w obr
bie spoidla 
tylnego. Wskazane badanie kontrolne po uplywie trzech tygodni. Zastosowano 
Dexaven i 20% Mannitol, uzyskujll,c znaczne zmniejszenie bolu glowy. pacjent 
zostal wypisany po 10 dniach leczenia, z rozpoznaniem ogniskowego zapalenia 
mozgu z nieznanej przyczyny i zaleceniem dalszego leczenia pod kierunkiem 
Poradni Neurologicznej oraz wykonania badan neuroobrazowych po 4-6 ty-
>>>
114 


,- "', 


._- 
.... 
'" 


/ 


..:( 



 

 t 
j 
II' 


'- , 
" "" 


1 
JI... "I" 


.;.1-,. 


TR 41;; i . 
.:., .' . ." ,,' 
IM
:5
; .fI'; i
{'{. t
. '

1 : 
MIND .' ":. ,: 
.: 'l .. F!
/:
:"
'I 
 
1\2 ,., ; . ""'''
';"i'\ 
HE . /. ....
; a!pc, \.! '''';:$ii',
 
'''t'Lai i-J' ..
; :....'":. '"._ ,,: , \ .
 
 ': 1;'
 


Ryc.2. Obraz MRI w przekroju poprzecznym 


JO.01J 
'04i05it14 40Y 
STUQY i 
29104J05 
i: 3311 
21'11\16121 


#' 


J 

 
" 
, 


II 


At. 


. ,;! 
r
:",,:' _
 
.\ 



: 


..:
p 


. . 
f. 


,t.., 
'IF i o;
', 
'" 



;

_ .:',. 

:, ;J 
.,,"; 


-' 

, 

" 
s.. 
.4 J: . 


- ,..:: 


Ryc.3. Obraz MRI w przekroju strzalkowym 


spoidla tylnego mozgu. W badaniu histopatologicznym eech procesu nowo- 
tworowego nie znaleziono. Uzyskany material obejmuje istot
 bialll, mozgu bez 
uehwytnych zmian patologieznyeh. 
W dniu 26 IV 2005 r. pacjent zostal ponownie przyj
ty do Oddzialu Neuro- 
logicznego z powodu bolow i zawrotow glowy 0 charakterze niepewnosci pod- 
czas chodzenia, utrzymujll,cych si
 od tygodnia. W badaniu ogolnym bez od- 
ehylei1. W badaniu neurologicznym: spowolnialy psychoruehowo, odruchy 
Sci
gniste wygorowane z obu konezyn gornych, symetryczne objawy Tromnera 
obustronnie (+). Wykonano ponownie badania neuroobrazowe: TK glowy, 
a nast
pnie MRI -spektroskopi
. W TK glowy: symetryczne obnizenie g
stosci 
istoty bialej platow skroniowych, potylicznych oraz eiemieniowych 0 ksztalcie 
palczastym. W porownaniu z bad ani em poprzednim (z 7 III 2005 r.) widoczne 
nasilenie zmian, glownie po stronie prawej. Poszerzenie rogow skroniowyeh 
komor bocznych mozgu, po stronie prawej - 18 mm, po stronie lewej - 31 
mm. Po podaniu kontrastu nie uwidacznia si
 ogniskowych zmian patologicz- 
nych. Rogi przednie komor bocznych oraz komora III wll,Skie, bez przemiesz- 
ezen. W prawej okolicy eiemieniowo-potylieznej widoezny p
cherzyk powietrza 
oraz ubytek kostny - zmiany po biopsji mozgu. MRI-spektroskopia: badanie 
wykonano w sekwencjach SE TSE, uzyskuj
e obrazy Tl - zalezne, T2 - za- 
lezne, FLAIR w projekcjach strza1:kowych, poprzecznych i czolowych. Wyko- 
nano spektroskopi
 MR. W przyleganiu do rogow tylnych obu komor bocz- 
nych widoczne rozlegle obszary hyperintensywne w T2 i Flair, hypointensywne 
w Tl, z zaj
ciem spoidla tylnego i tylnej ez
sci ciala modzelowatego (rye. 4 i 5). 


: 
""m. 
+lPH : 


... 



 
... 

 
 
. 
" . i 


.. 



 & ; I 
i ,;.I 



 ,-  


f 
(., 



ffrl:-':'B 
MF$ 
.LPH 


-+ 


. I 
.' 


i 


f: .' i 


" ---:, 


.,J; 


, 
j 


I.: .- 


RA 



 '

;t", rn 


Mf'U" . 


TR 4
 ,',)::.... . 
TE 100.". . '., 10 , 
TA 0159', ". 
ew 135.1 ,'"... 
MIND 
A2 
HE 

 «_ . 
!U2dU ]',1',;\1 


god
iach. Ze wzgl
u na przedluzajll,ce si
 dolegliwosci oraz niejednoznaczny 
wymk MRI glowy, po konsultacji neurochirurgieznej, 15 IV 2005 r. w Klinice 
Neuroehirurgicznej w Bydgoszczy wykonano biopsj
 stereotaktyczn
 okolicy 


115 


.., 
 


..11;' 


.. 



 


i 


'
'.,.,::r..f 


". : 


f 
'" 
I!" 


;: '." 

 
:
 

\ 



;;" 


f': : 
, :.' 5cm 


a 


/' 



 


:.-,.- 


"",,:,"
'" 



'. s '
 



., . " ..'I;)"
PP1 .
 

. . .-,. . .
;. 
.' Sl;
O 
'. #'
' 7 " , " m
 
f' " '.r. 204'1)1" 
a,.' ...... 

;
".'4)..S;
O
i 
:..1 '"" ,w e is! 
7-
. 
,_,. . 
 ." ;'1.. 

........'. , 0,,,..;1.; ..
,. __-1.. v 
 , 


Ryc.4. Obraz spektroskopowy MRI - przekroj czolowy
>>>
116 


Ii 
04io516440v 

 STUDY 1 
::9104105 
123309 
· :.; IMA 15121 


MR'ftJZ; 
HFS 
..tPH 


.. 


'. 


:, 
'. 
 


.
.::..'. 


:.J 


d .
 


ilL 


, '. 'jji
 


""" 
., 


I ' 



.."f 
7.;. 


....r\ 
", ,;;
, 


" / ' ' . ' . ! 
.. ': 
: . '. i 
., 
 ,,;. 
. / ,
.:..m 
J .' E 


'. """ 


;'.'" 


'.
 .L'i' 

 ,
-.,... 


MF 1.0
:.;. 
I - 


;TR4j,";':" 
;' 
TE 112'.0,.0: I 
I TA 02:13
", 17 I 
J eWI
;O : "l50 
J MIND . , , , 
 . Fo .:: ,a'
 
; A2 
 I '. 
 
 
.siiCbr('1.2)-:"
;rll
 
, 
E .., " 1 "" . , ;.
 ., . .' '. if .r J.I04 
. 1'5f"',,,, .....sf ". 
 ,,- 
r; S

 
Ryc.5. Obraz spektroskopowy MRI - przekroj strzalkowy 


W porownaniu z badaniem poprzednim zaznaczona progresja. Nadal znacz- 
nie poszerzone rogi skroniowe komor bocznych, szczegolnie lewej. W spektro- 
skopii MR poziomy NAA, Chol i Cr praktycznie w granicach normy. Widoczne 
patologiczne piki mleczanow oraz aminokwasow. Obraz MR w polll,czeniu ze 
spektroskopill, przemawia raczej za obecnoscill, procesu zapalnego. Nie stwierdza 
si
 cech procesu rozrostowego. W roznicowaniu nalezy brae pod uwag
 zmiany 
o charakterze ADEM (odczyn poszczepienny?), ewentualnie leukodystrofi
 
- jednak mniej prawdopodobne ze wzgl
u na obraz komor bocznych mozgu. 
Wykonano badanie EEG: zapis 0 zaznaczonym rozplanowaniu przestrzennyro. 
Czynnosc podstawowa sklada si
 z nieregularnych, rytmicznych fal alfa 8-10 Hz 
o amplitudzie do 81 mcV i niskonapi
ciowej czynnosci szybkiej. Na tym tie 
zapisaly si
 pojedyncze i w niewielkich grupach fale theta 7 i 6 Hz. F otostyrou- 
lacja bez reakcji. Po 15 dniach leczenia sterydami pacjent w stanie znacznej 
poprawy, na zyczenie rodziny, zostal przekazany do Kliniki Neurologicznej, 
gdzie ostatecznie postawiono diagnoz
 poszczepiennego zapalenia mozgu. 


Omowienie 
Wobec powszechnie stosowanych szczepien przypadki powiklan poszcz e - 
piennych nalezll, do kazuistyki, jednakZe si
 zdarzajll,. W dos
pnym pismien- 
nictwie opisano przypadek poszczepiennego zapalenia mozdzku po 4 tygod- 
niach po szczepieniu przeciw grypie w Poznaniu [8, 9]. Opisano przypadki 
poprzecznego zapalenia rdzenia kr
gowego po szczepieniu przeciw grypie [10, 
11]. Opisano wzrost zachorowan na zespol Guillain-Barre po zastosowaniu 
szczepionki przeciw grypie, zawierajll,cej wirus A/New Jersey [12]. 


117 


Dalsze badania nad ustaleniem przyczyny powiklan po szczepieniu przeciw 
grypie doprowadzily do wykrycia w szczepionce podwyzszonego st
enia endo- 
toksyny, pochodzll,cej z zanieczyszczenia salmonellll" oraz bialka P2, mogll,cego 
wywolywac reakcj
 immunologicznll" prowadzll,cll, w efekcie do powstania 
zespolu Guillain-Barre [13]. 
W literaturze mozna znaleZc doniesienia 0 zwi
kszeniu rzutow stwardnienia 
rozsianego u osob choruj
cych na stwardnienie rozsiane, po przyj
ciu szcze- 
pionki przeciwgrypowej [14]. Nowsze wieloosrodkowe badania VACCIMUS 
nad zwill,zkiem mi
dzy szczepieniami ochronnymi a cz
stoscill, rzutow u chorych 
na stwardnienie rozsiane zaprzeczajll, temu. N alezy raczej rozwaZyc ryzyko 
wyst
pienia rzutu na skutek przebytej infekcji U osoby nieszczepionej. 
Prezentowany przypadek zasluguje na uwag
 ze wzgl
u na obraz w TK 
i MRl glowy, przypominajll,cy "motyla" - zmiany takie spotyka si
 w glejakach 
mozgu. Przeprowadzone badania roznicujll,ce pozwolily na postawienie osta- 
tecznego rozpoznania zapalenia mozgu po szczepieniu przeciw grypie. 


Literatura 
1. Warlow Ch.: Neurologia, PZWL, Warszawa 1996. 
2. Dymecki J., Kulczycki J.: Neuropatologia kliniczna, Instytut Psychiatrii 
i Neurologii, Warszawa 1997. 
3. WaldI., CzlonkowskaA.: Neurologiakliniczna, PZWL, Warszawa 1987. 
4. Bale J. F. J r: Neurologic Complication of immunization, Journal of Child 
Neurology, 2004, 19, 405-412. 
5. Bale J. F. Jr: Encephalitis and other virus-induced disorders of the nervous 
system, [w:] Clinical Neurology, ed. Joynt R. J., Griggs R.C., Lippincott-Raven, 
Philadelphia 1996, 1-56. 
6. G. M.Fenichel: Neurological complications of immunization, Ann. Neu- 
ral., 1982, 12, 119-128. 
7. Lasky T., Terrcciano G.J., Magder L. et a1.: The Guillain-Barre syn- 
drome and the 1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines, N. Eng1. J. Med. 
1998,339, 1797-1802. 
8. Michalak S.: Powiklania poszczepienne w obr
bie ukladu nerwowego. 
II Ogolnopolskie Sympozjum Naukowe pt. Niepozll,dane dzialanie lekow. Ma- 
terialy naukowe, Poznan 2004. 
9. Saito H., Endo M., Takase S. et a1.: Acute disseminated encephalomyelitis 
after influenza vaccination, Arch. Neuro1., 1980, 37, 564-566. 
10. Nakamura N., Nokura K., Zettsu T. et a1.: Neurologic complications 
associated with influenza vaccination: two adult cases. Intern. Med., 2003, 42, 
191-194. 
11. Lamer A. J., Farmer S. F.: Myelopathy following influenza vaccination 
in inflammatory CNS disorder treated with chronic immunosuppression, Eur. 
J. Neuro1., 2000, 7, 731-733. 
12. Ropper A. H., Victor M.: Influenza Vaccination and the Guillain-Barre 
Syndrome, N.E.J.M., 1998,25, 339, 1845-1856.
>>>
118 


13. Geier M., Geier D. A., Zahalsky A. C.: Influenza vaccination and 
Guillain-Barre syndrome, Clinical Immunology, 2003, 107, 116-121. 
14. Sibley W.: Influenza vaccination in patients with multiple sclerosis. 
J.A.M.A., 1976, 1965-1966. 


Address for correspondence: 
Wojewoozki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 


ACTA MEDICA 
TOM V. TORuN 2007 


Przegl
d przypadkow jamistosci rdzenia hospitalizowanych 
w Wojewodzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu 
w latach 2002-2007 
Marek Cieslak, Ignacy Lubinski, Malgorzata Wichlinska-Lipka * 


Review of syringomyelia cases treated in Regional Hospital in Tornn in 2002-2007 
years 
Syringomyelic cavities may be caused by pathologic processes, e.g. arach- 
nitis, neoplasmatic tumors, traumas or malformations of the vertebro-cranial 
junction. Primary syringomyelia has not been established so far. This paper 
presents 6 cases of syringomyelia, treated in period 2002-2007 years in Neurology 
Department of Regional Hospital in T orun. 
Key word: syringomyelia. 


Jamistosc rdzenia (syringomyelia) jest zespolem objawow wynikajll,cych 
z ucisku lub zniszczenia cz
sci skladowych rdzenia kr
gowego oraz poziomu 
rdzenia, na jakim powstaly zmiany. Nazwy jamistosc rdzenia (syringomyelia) 
uzylpo raz pierwszy Oliver D'Angers w 1827 r. [1, 2]. Okreslenieto pochodzi od 
greckich slow: syrinx, ktore oznacza jam
 ksztaltu cylindrycznego, i myelos, 
czyli rdzen. Rozpoznanie jamistosci rdzenia opiera si
 na objawach uszkodzenia 
rdzenia kr
gowego. 
Najcz
sciej Sll, to: 
- zaniki mi
sni z drZeniem mi
sniowym wynikajll,cym z ucisku na rogi 
przednie rdzenia, 
- rozszczepienne zaburzenia czucia (uposledzenia odczuwania gorll,ca, przy 
dobrze zachowanym odczuwaniu zimna i dotyku), na skutek zniszczenia rogow 
tylnych. 
Przy uszkodzeniu korzeni tylnych lub powrozkow tylnych rdzenia kr
gowe- 
go zaburzone Sll, takze czucie dotyku oraz czucie gl
bokie. 
Ponadto mogll, wyst
powaC odcinkowo podraZnieniowe objawy czuciowe 
pod postacill, silnych bolow i parestezji, zaburzenia czucia dotyku (ucisk na 
korzonki tylne) oraz czucia gl
bokiego (ucisk na powrozki tylne rdzenia 
kr
gowego), zaburzenia wegetatywne (zaburzenia wydzielania potu, odzywcze 
skory i kosci - martwaki lub zwyrodnienia stawow). Zmiany troficzne z za- 
burzeniami naczynioruchowymi Sll, zwi
zane z uszkodzeniem drogi posrednio- 


* wszyscy z Oddziaru Neurologicznego Wojewoozkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
>>>
120 


-bocznej lub rogow bocznych rdzenia kr
gowego w odcinku piersiowym. Cz
sto 
wyst
puje takZe zespol Hornera. 
. Scho
z
nie to wyst
puje rzadko, z cz
stosci
 okolo 7 przypadkow na 100 000 
ml
s
kancow. Chor
ba 
a charakter. postwuj
cy 0 dlugim wieloletnim przebie- 
gu 1 Jest. pr
y

n
 lt
wahdztwa. Zmlana polega na istnieniu jam zlokalizowa- 
nych ?a
cz
c
eJ grzb
eto
o od. kanalu srodkowego rdzenia, niekiedy mog
cych 
I
czyc Sl
 z nnn, obeJmuJe rog1, a czasami sznury tylne rdzenia. J ama ta moze 
wyst
powac w rdzeniu przedluzonym, moscie, srodmozgowiu lub rdzeniu 
kr
gowym i jest nazywana odpowiednio jamistosci
 opuszki mostu srodmoz- 
gowi
 
ub r
z
ia. J 
a 
ajcz
ciej zlokalizowana jest w 'odcink
 szyjnym, 
rzad
eJ w pl
r
o
 ll
dzwi
wym. W okolo 60% przypadkow z jamistosci
 
rdze
a wsp
hs
n
e

 anom
he ro
ojowe w zakresie tylnej jamy czaszki, 
z 
torych naJcz
scleJ wyst
puJe zesp61 Arnolda-Chiariego w postaci wglobienia 
mlgdalkow mozdzku do kanalu kr
gowego [3]. 


Prze

d teorii tworzenia si
 jamistosci rdzenia kr
gowego 
MlI
O pos
pu badan klinicznych i doswiadczalnych, nie ma jednolitego 
stanow1ska dotyczll,cego etiologii i terminologii tego schorzenia. 
Teoria dysgra
czna Oliviera D'Angersa will,zala powstawanie jam rdzenio- 
wych z zatrzymamem rozwoju rdzenia i z dysgenez
 pnia mozgu [7]. 
W roku 1869 Hallopeau okreslil jamistosc rdzenia jako nast
pstwo zmian 
zapalnych prowadzll,cych do niedroznosci kanalu srodkowego rdzenia [7]. 
Taube
 v: 1935 
. dokonal ekspe r Y1?entalnego podwill,zania t
tnicy rdzeniowej 
pr
ed

J u k
tow, co doprowadz110 do powstania teorii niedokrwiennej ja- 
m1stosc1 rdzenla [7]. Ze wzgl
du na udarowy sposob powstawania tego scho- 
rzenia te
ri
 
a nie moze 
yjasni
c wszystkich przypadkow jamistosci rdzenia 
[7]. Przeclwlenstwem tego Jest teona krwotoczna, opisana przez Bastiana w 1867 
r., ktora wyjasnia niektore pourazowe przypadki jamistoSci rdzenia i krwotoczne 
u
r
 sr.odrdzenio:"e [7]. Zwolennicy teorii sekrecyjnej twierdz
, ze komorki 

ysClelaJ
e kanal srodkowy rdzenia s
 zdolne do wydzielania plynu do kanalu 
sro
owego..o podob
ym charakterze jak plyn mozgowo-rdzeniowy. Jama 
synngo
yelH 
worzy Sl
 w momencie zamkni
cia si
 kanalu srodkowego. Nie- 
stety, m
 potw1erdza si
 to u pacjentow w wieku starszym, u ktorych zamkniecie 
kanalu srodkowe

 do.ko
uje si
 samoistnie [7]. Teoria przesi
kowa wydaje si
 
sluszna przy wspohstmenm nowotworu lub torbieli srodrdzeniowej [7]. Teoria 
n
w
tworowa. zaklada powstawanie jam na skutek obecnosci glejaka rdzenia 
n

k1ego sto
ma. Potwierdza to poprawa u niektorych pacjentow po radiotera- 
pH. [7]. T
ona pr
ezr
zeniowa. zaklada przechodzenie plynu z przestrzeni pod- 
paJ

zy
owkoweJ do Jamy synngomielicznej przestrzeniami zewn
trzkomorko- 


l Vlfchowa-Robina. Warunkiem tego procesu jest istnienie wyzszego cis- 
mema plynu w przestrzeni podpaj
zynowkowej. Zaprzeczeniem tej hipotezy 
s
 prz
padki 
 wyZs
ym cisn
eniem plynu w jamie syringomielicznej niz w prze- 
strzem podpaJ
czynowkoweJ [7]. Te same zastrzeZenia mozna odniesc do teorii 
obrz
kowej sformulowanej przez Tannenberga [7]. Obecnie szeroko akcep- 


........- 


121 


towana jest teoria hydrodynamiczna Gardnera. Wedlug niej plyn mozgowo- 
-rdzeniowy wskutek trudnosci w odplywie do komory IV jest kierowany do 
kanalu srodkowego, powodujll,c jego poszerzenie. Potwierdzeniem jest dose 
cz
ste wspolistnienie tego schorzenia z anomali
 Arnolda-Chiariego [7]. 
Jamistosc rdzenia mozna podzielic na pierwotnll, (idiopatyczn
) i objawow
, 
w przebiegu np. guzow nowotworowych, zapalenia lub po przebytych urazach 
mechanicznych [4, 5]. Pierwotna jamistosc rdzenia zwill,zana jest z zaburzeniami 
w formowaniu szwu grzbietowego, co ma miejsce w 4-10 tygodniu zycia plo- 
dowego. 
Wedlug Milhorta, ze wzgl
du na rozny mechanizm zmian patologicznych, 
jamistosc rdzenia mozna podzielic na trzy rodzaje [6, 7]: 
_ Poszerzenie kanalu srodkowego rdzenia, I
cz
ce si
 z komor
 IV 
z towarzyszll,cym wodoglowiem. J ama natomiast jest wyscielona komorkami 
ependymalnymi. 
- J amy nie komunikuj
ce si
 z komorll, IV i oddzielone od niej prawidlowym 
rdzeniem. Lll,cz
 si
 one z zaburzeniami przeplywu plynu mozgowo-rdzeniowego 
i towarzysz
 malformacjom wrodzonym pogranicza szczytowo-potylicznego, 
jak zespol Arnolda-Chiariego i platybazja, oraz zmianom zapalnym paj
czy- 
nowki. 
- J amy mill,zszu rdzenia bez l
cznoSci z kanalem srodkowym, b
dll,ce cz
sto 
nast
pstwem urazow mechanicznych, zawalow lub krwiaka, czyli uszkodzell 
powstaj
ych w wyniku rozmi
kania rdzenia. Jamy s
 wyscielone komorkami 
glejowymi i c
sto spotyka si
 pol
zenia z przestrzenill, podpaj
czynowkow
. 
Powodem zglaszania si
 pacjentow do lekarza s
 oparzenia spowodowane 
zniesieniem czucia bolu, zanik drobnych mi
sni dloni, niedowlad kurczowy 
konczyn dolnych, zaburzenia wegetatywne oraz bOle karku i k
goslupa [8, 9]. 
Wspolczesnie rozpoznanie opiera si
, poza stwierdzeniem charakterystycz- 
nego zespolu neurologicznego, na badaniu rezonansem magnetycznym (MRI). 
Badania RTG i KT Sll, pomocne w rozpoznaniu wspolistniej
cych wrodzonych 
wad kostnych. Cisnienie plynu mozgowo-rdzeniowego (PMR) moze bye pod- 
wyzszone. Mog
 wyst
powac zaburzenia droznosci kanalu kr
gowego. Plyn 
mozgowo-rdzeniowy moze zawierac pleocytoz
 i podwyzszone st
zenia bialka 
[8,9]. 
Leczenie operacyjne polega na drenaiu jam i usuni
ciu zaburzen powodujll,- 
cych ich powstawanie. Wazna przy tym jest prawidlowo prowadzona rehabilita- 
cja chorych [8, 9]. 


Material 
W latach 2002-2007 hospitalizowano w Oddziale Neurologicznym WSzZ 
w T oruniu szdciu chorych z jamistosci
 rdzenia kr
gowego, co stanowi 0,062% 
wszystkich hospitalizowanych w tym czasie. 


Przypadek 1: Pacjent P. K., lat 67, hospitalizowany w dniach 21-26 XI 2002 
oraz 13-16 IV 2004 r., przyj
ty z powodu zawrotow glowy i omdlen. Jamistosc
>>>
122 


123 


H' 


, 


rdzenia rozpoznano w okolo 1964 r. Pacjent skadyl si
 ponadto na dr
twienie 
konczyn gornych i dolnych. Neurologicznie bez zaburzell czucia. Zaniki k
bu 
i kl
bika obu dloni. Wygorowanie odruchow z konczyn gornych i dolnych 
z obustronnym objawem Babinskiego. Stwierdzono skrzywienie boczne kr
go- 
slupa szyjno-piersiowego. Badanie MRI wykazalo centralnie polozon
 jam
 
srodrdzeniow
, zlokalizowan
 w rdzeniu 
gowym na poziomie C2- Th2, nie 
powodujll,c
 poszerzenia rdzenia. 


Sc5' 
TStI'M 
S(
 
'" 


" 
'.
 


'" 


'. 


. . 


.. 


IJ;H 


.i''' 


Przypadek 2: Pacjentka D. H., lat 46, hospitalizowana od 9 do 16 1112004 r. 
z powodu Mlu stawow lokciowych, kolanowych i krzyzowych. W 1982 r. roz- 
poznano u pacjentki jamistosc rdzenia, a w 1983 r. dokonano operacyjnego 
odbarczenia szczytowo-potylicznego z powodu zespolu Arnolda-Chiariego. 
Pacjentka skariyla si
 ponadto na "piek
ce" bole karku i na tulowiu po stronie 
lewej. Neurologicznie stwierdzono charakterystyczne rozszczepienne zaburzenia 
czucia na konczynach gornych i tulowiu, ograniczenie ruchomosci kr
goslupa 
szyjnego, wygorowanie odruchow sci
gnistych w konczynach gornych i dolnych. 
Ze wzgl
du na niecharakterystyczn
 dla jamistosci rdzenia bolesnosc stawow 
pacjentka byla diagnozowana na Oddziale Reumatologicznym w kierunku 
choroby stawowej. 


.
. y
'" 


fI £ 


..1 
'I! 



 


....,)i _
 

/ 
( 


I 
, 



, 


. ...., .
 


x.A""
 ,:i- 
-- 


\, 
, 


j 
s.., 


\ 


-' 


l' 


\- 


-l 


". 
 :
, 


:,
 


p'.., 
.\ 


... 
'1 





".P'_
 ,." 
""- .:
 


':8i: 


II' ;&.. 
.. 


":.._'1i 


.. 


'V". 


: 


".{ 


Przypadek 3: Pacjentka B. M., lat 51, hospitalizowana w dniach 24-27 VIII 
2004 r. z powodu zaburzen chodu pod postacill, niepewnosci rownowagi. Ambu- 
latoryjnie obserwowana w kierunku stwardnienia rozsianego. Neurologicznie 
stwierdzono blizn
 po oparzeniu na ramieniu prawym, wzmoZenie odruchow 
sci
gnistych w konczynach gornych i dolnych, bardziej po prawej, oraz lewo- 
stronny objaw Babinskiego. Chod niepewny na szerokiej podstawie. Zaburze- 
nia czucia podawala niespecyficznie. Badanie MRI wykazalo podluZn
 jam
 
plynow
 0 dlugosci 1,5 em i szerokosci 2 mm w obr
bie rdzenia szyjnego, 
wydluzon
 
tnic
 kr
gow
 lew
 z uciskiem na rdzen przedluzony oraz drobne 
ogniska hipodensyjne w okolicy komory bocznej lewej. 


f 


.:Y,""
 


.. 



 


.. '-6\ 


I 


t 



 


Przypadek 4: Pacjent K. A., lat 62, hospitalizowany od 19 do 22 X 2004 r. 
z powodu uczucia "zdr
twienia" obu ramion i glowy w okolicy potylicznej. 
W 1996 r. dokonano operacyjnego odbarczenia szczytowo-potylicznego z po- 
wodu zespolu Arnolda-Chiariego. W 2001 r. dokonano zespolenia przedniego 
C3-C4 i C4-C5 sposobem Clovarda, a w 2002 r. wszczepiono zastawk
 komo- 
rowo-otrzewnow
 z powodu wodoglowia. 
Pacjent oparzyl si
 w okolicy l
dZwiowo-krzyzowej przy ogrzewaniu tej 
okolicy poduszk
 elektryczn
. Na zdj
ciu RTG stwierdzono zrost kostny 
C3-C4-C5. 
Neurologicznie stwierdzono zaniki mi
sni mi
dzykostnych obu dloni, zwla- 
szcza lewej, odruchy sci
gniste wygorowane, zwlaszcza po stronie lewej, 
z obustronnym objawem Babinskiego. Nie stwierdzono natomiast charaktery- 
stycznych zaburzen czucia. 


Ryc.I. Jama syringomieliczna rdzenia 
z nieregularnymi przegrodami poprzecznymi 


Przypadek 5: Pacjent B. W., lat 51, hospitalizowany w dniach 21-30 III oraz 
20-25 IV 2006 r. z powodu zaburzen czucia - uczucia ozi
bienia obu konczyn 
gornych, a takZe ich sztywnienia i mniejszej sprawnosci manualnej. T owarzyszy- 
Iy temu zaburzenia chodu z powodu oslabienia sily konczyny dolnej prawej. 
Dolegliwosci te pacjent odczuwal od kilku miesi
cy przed hospitalizacj
. W wy- 
wiadzie wypadek komunikacyjny w 1992 r. ze zlamaniem konczyny dolnej oraz 
choroba zwyrodnieniowa stawow kolanowych i biodrowych. Neurologicznie 
stwierdzono zaburzenia czucia bolu i temperatury na tulowiu i konczynach, 
niedowlad wiotko-spastyczny czterokonczynowy, oczopl
s 0 zmiennym charak- 
terze. Ponadto wykazano drzenia Nczkowe mi
sni obr
czy barkowej, przed- 
ramion, mi
ni mi
zykostnych obu dloni oraz dystalne zaniki mi
sni konczyn
>>>
124 


125 


Sc2 
TSEIM 
SlS 




 



 ; H /' 
. .- 
, ". ,. 


.. . 


Stwierdzono obszar oslabionego czucia bolu temperatury w okolicy podlopat- 
kowej prawej. Towarzyszyly temu oczopl
s kierunkowo-spojrzeniowy, nadwaga 
oraz zaburzenia emocjonalne. Pacjentka z trudem chodzll,ca z pomoc
 dwoch 
osob. Badanie MRI wykazalo jam
 syringomielicznll, od Cl do ThlO. W jej 
odcinku szyjnym nieregularne przegrod y poprzeczne. Odcinkowo sciana rdzenia 
zw
ona do 2 mm, przy srednicy rdzenia 16 mm. 


..

. 


-9 



' 


"., I 
"'
J 


Dyskusja 
Ogolem hospitalizowanych bylo 6 pacjentow z jamistosci
 rdzenia. Jeden 
pacjent mial rozpoznanll, syringomieli
 w 29 r.z. (przypadek 1), natomiast jedna 
pacjentka - w 25 r.z.(przypadek 2), a wi
c w typowym okresie dla rozpoznania 
jamistosci rdzenia (w pismiennictwie przedzial wiekowy od 20 do 40 r.z). 
Pozostalych 4 pacjentow mialo rozpoznane schorzenie po 40 r.z. Zaskakuje tak 
pozne rozpoznanie tej choroby. Bye moze dolegliwosci pacjenrow byly tluma- 
czone innymi schorzeniami i nie dokonano wlasciwej dla tej choroby konsul- 
tacji neurologicznej. Byly to szczegolnie trudne przypadki, ze wzgl
u na 
towarzysz,!ce objawy neurologiczne, jak zaburzenia chodu (przypadki 3 i 5), 
oczopl
 (przypadki 5 i 6), inne objawy uszkodzenia mozgu, np. w przebiegu 
niedokrwienia mozgu i wady rozwojowej t
tnicy kr
gowej z uciskiem na rdzen 
przedluzony (przypadek 3) oraz wodoglowia (przypadek 4). Rozpoznanie 
utrudnialy takZe inne schorzenia poza ukladem nerwowym, jak choroba zwy- 
rodnieniowa stawow (przypadki 1 i 5), przebyty wypadek komunikacyjny, 
nadwaga i zaburzenia emocjonalne (przypadek 6). W polowie przypadkow nie 
stwierdzono charakterystycznego rozszczepiennego zaburzenia czucia (przy- 
padki 1, 3,4), ktore jednak znaleziono u pozostalych 3 pacjentow (przypadki 
1, 2, 5). Natomiast blizny po oparzeniu stwierdzono u polowy pacjentow 
(przypadki 3, 4, 6). We wszystkich przypadkach wyst
powal niedowlad konczyn 
gornych i dolnych, najcz
ciej 0 charakterze wiotko-spastycznym. N a szczegolnll, 
uwag
 zasluguj
 dwa przypadki z ogromnych rozmiarow jamll, syringomielicznll,; 
przypadek 5 - jama cill,gnie si
 od Cl do Thll, oraz przypadek 6, gdzie jama 
ci
gnie si
 od Cl do ThlO. Pomimo tak ogromnej jamy srodrdzeniowej, pacjent 
B. W. byl chorym dose dobrze chodzll,cym i wst
pne badanie neurologiczne nie 
nasuwalo tak ogromnego uszkodzenia rdzenia 
gowego. U pacjentki S. E. 
(przypadek 6) stwierdzono powame zaburzenia chodu, ale przypisywano to 
znacznej otylosci pacjentki. Z zaskoczeniem stwierdzono ogromn
 jam
 srod- 
rdzeniowll, cill,gn,!c
 si
 od Cl do ThlO. 


".1" 



 
.
, 


(i 


"- 
, 


"', 
".:.:- 
..
...., 


.
  


.;. . 


':'!I 
. 


Ryc.2. Jama syringomieliczna 
rdzenia - opcja FLAIR 


gornych. Badanie MRI wykazalo jam
 syringomielicznll, w rdzeniu na poziomie 
CI-Thl1. Ponowna hospitalizacji odbyla si
 po leczeniu operacyjnym - stan 
neurologiczny nie zmienil si
. 


Przypadek 6: Pacjentka S. E., lat 52, hospitalizowana w dniach 1-24 VII 
2006 r. z powodu uporczywego bolu glowy i nasilenia niedowladu konczyn 
prawych od kilku miesi
cy, kt6ry odczuwala wczesniej, od okolo 1992 r. Przy 
przyj
ciu stwierdzono blizn
 w okolicy prawego stawu lokciowego po oparzeniu, 
zaniki mi
sniowe prawego przedramienia, niedowlad czterokonczynowy bar- 
dziej nasilony w konczynach prawych z obustronnym objawem Babinskiego. 


Wnioski 
J amistosc rdzenia, choc rzadko, nadal jest stwierdzana w populacji naszego 
regionu zamieszkania. Trudnosci diagnostyczne mogll, nasunll,c zwlaszcza przy- 
padki osob w srednim wieku i starszych, u ktorych wspolistniej
 inne schorzenia 
neurologiczne, np. choroby naczyniowe, powiklania cukrzycy, choroby zwy- 
rodnieniowe stawow i kr
goslupa czy nas
pstwa urazow. Nalezy dokonac 
wlasciwej diagnostyki romicowej, wzill,c pod uwag
 schorzenia, ktore nieco
>>>
126 


mogll, przypominac syringomieli
, jak stwardnienie 
anikowe 
oc
e (S
A), 
poprzeczne zapalenie rdzenia kr
gowego, guzy rdzema, stwardme
le rozslane, 
choroba Friedreicha, rdzeniowy zanik mi
sni, zespol post P?ho, choroby 
infekcyjne, w tym kil
 ukladu nerwowego, oraz nas

s

a urazow kr

os
pa 
i rdzenia kr
gowego. Szczegolnll, uwag
 naleZy zwroClc na przypadkl zmlan 
oparzeniowych na skorze, ktore powinny nasunll,c wlasciwe rozpoznanie. 


Literatura . 
1. D'Angers 0.: De la Moelle Epiniere et de ses Maladies, Crevont, Pans 
1827 (cyt. za poz. 2). . ., . 
2. Klekamp J.: The pathology of syringomyeha - hlstoncal overVlew and 
current concept, Acta Neurochir., 2002, 144, 649-664. 
3. Bannister R.: Neurologia kliniczna, a-medica Press, 1992. 
4. Bogdanov E.!., Heiss J.D., Mendelevich E.G.: Clinical andneuroimaging 
features of "idiopathic syringomyelia", Neurology, 2004, 64, 79
-7
4: . 
5. Savoiardo M.: Syringomyelia associated with postmemnglt1c spmal 
arachnoiditis Neurology, 1976,26, 526-551. 
6. Milho;at T .H.: Pathological basis of spinal cord cavitation in syrin- 
gomyelia: analysis of 105 autopsy cases, J. Neurosu
g., .199;,. 82, 80
-812. 
7. Zderkiewicz E., Kaczmarczyk R.: Patogeneza Jamlstoscl rdzema, Neuro- 
logia i Neurochirurgia Polska, 2007,41, 1, 64-69 
8. Kozubski W., Liberski P.: Neurologia, PZWL, Warszawa 2006. 
9. Kozubski W., Liberski P.: Choroby ukladu nerwowego, PZWL, War- 
szawa 2004. 


Address for correspondence: 
Wojewoozki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 


............- 


ACTA MEDICA 
TOM V. TORuN 2007 


Sluzak lewego przedsionka leczony operacyjnie u 77 -letniej 
kobiety z napadowym migotaniem przedsionkow 


Miroslaw Marciniak. Krystyna Jaworska, Anna Raczyizska. Janusz Bq.k. 
Waldemar B
benek, Agnieszka Murawska. Grzegorz Skonieczny. 


The case of a 77-year-old woman with paroxysmal atrial fibrillation surgically 
treated due to left atrial myxoma 
Tumors of heart are not frequently met pathology. Among them myxomas 
are the most common type of primary cardiac tumors, comprising 30 to 75% 
of the total. Approximately 75% of them occur in the left atrium, usually in the 
area of the fossa ovalis and about 90% are solitary. Sporadic cardiac myxomas 
constitute approximately 90% or more of all myxomas. The mean age of patients 
with sporadic myxoma is 56 years, but myxomas have been described also in 
elderly patients. Near 70% patients with sporadic myxomas are females. The 
clinical symptoms caused by cardiac myxomas include nonspecific manifesta- 
tions, embolization and mechanical interference with cardiac function and may 
simulate a wide variety of other cardiac and noncardiac conditions. We present 
the case of a 77-year-old woman with paroxysmal atrial fibrillation and mild 
symptoms of coronary artery disease successfully surgically treated due to left 
atrial myxoma. 
Key words: atrial myxoma, surgery 


Wst
p 
Guzy serca Sll, rzadkll, patologill, tego narzll,du. Najcz
ciej Sll, to guzy wtorne, 
b
dll,ce przerzutami nowotworow innych narzll,dow lub zwill,zane z naciekaniem 
serca przez cill,glosc z zewn
trz. Pierwotne guzy serca wyst
puj
 okolo 30-krot- 
nie rzadziej niz przerzuty. Ich cz
stosc, oceniana na podstawie badan autopsyj- 
nych, wynosi 0,001-0,2%. W 75% przypadkow Sll, to guzy lagodne, pozostale 
25% stanowill, nowotwory zlosliwe. 
Sluzaki nalezll, do najcz
stszych lagodnych guzow pierwotnych serca. 
Wedlug romych szacunkow cz
tosc ich wyst
powania si
ga od 30 do 75% 
wszystkich lagodnych guzow pierwotnych [1, 2, 3, 6]. Mogll, wyst
powac spo- 
radycznie (prawie 90% przypadkow) lub rodzinnie [2, 3]. Guzy sporadyczne 
w zdecydowanej przewadze wyst
pujll, pojedynczo, lokalizujll, si
 zwykle w swie- 


* Wszyscy z Oddziaru Kardiologii i Intensywnej Opieki Kardiologicznej WojewOdzkiego 
Szpitala Zespolonego w Toruniu. 


.l.
>>>
128 


tIe lewego przedsionka - okolo 75% przypadkow (typowo wyrastaj
 z wsier- 
dzia brzegu dolu owalnego lub jego okolicy) [2, 5, 6]. 
Wyramie rzadziej moma je znalezc w innych jamach serca - okolo 18% 
w prawym przedsionku [5] i okolo 7% procent w lewej lub prawej komorze serca 
[1]. Wyjll,tkowo, drobne sluzaki spotykane Sll, na strunach sci
gnistych lub 
platkach zastawek [2, 4]. Sluzaki sporadyczne dotyczll, zwykle osob w srednim 
wieku (30-60 lat), cz
ciej kobiet (okolo 70%), choe mog
 wyst
powac rowniez 
u dzieci i u osob starszych obu plci mi
dzy 3 a 83 rokiem zycia (ostatnio coraz 
cz
sciej wykrywa si
 je przypadkowo u osob starszych diagnozowanych z po- 
wodu romych niespecyficznych objawow) [3]. 
W okolo 10% przypadkow sluzaki wysWpujll, rodzinnie, zwykle u osob 
mlodszych, w wieku 20-30 lat, z rown
 cz
stoscill, u obu plci. SIl, dziedziczone 
w sposob autosomalny dominujij,cy. Wyraznie cz
sciej wyst
pujll, wtedy wielo- 
ogniskowo (okolo 22%) i cz
sto (okolo 20% przypadkow) towarzysz
 im inne 
anomalie, tworzij,c obraz szerszego zespolu klinicznego [4]. Najbardziej znanym 
zespolem anomalii jest zespol Cameya, obejmujll,cy: 1) sluzaki serca, 2) sluzaki 
zlokalizowane pozasercowo (zwlaszcza w skorze), 3) guzkowy rozrost kory 
nadnerczy powodujll,cy zespol Cushinga, 4) nowotwory z komorek Sertoliego, 
5) rozrost przedniego plata przysadki mozgowej powoduj
cy akromegali
, 
6) wieloogniskowe soczewicowate znamiona bl
kitne, piegi oraz nerwiaki 
oslonowe [4]. 
Ustalono liczne nieprawidlowosci genetyczne dotycz
ce mutacji konkret- 
nych genow lub calych chromosomow, ktore mogll, odpowiadac za przypadki 
zarowno sporadycznych, jak i rodzinnych sluzakow. Niektore dane wskazujll, 
tez na do zakazne sporadycznie wyst
pujij,cych sluzakow przedsionka - w wielu 
sluzakach odnaleziono wirusa opryszczki pospolitej typu ] (HSV-l) [1]. 
Sluzaki wywodzll, si
 z wielopotencjalnych komorek mezenchymalnych 
wsierdzia, ktore mogll, romicowac si
 w komorki romych typow, np. komorki 
Srodblonka, fibroblasty, aktywne hormonalnie komorki endokrynne itd. [1, 3, 
4]. Mogll, miec ksztalt polipowaty, kosmkowaty lub brodawkowaty, Sll, zwykle 
uszypulowane. Rosn
 dose szybko, osill,gaj
c srednic
 1-15 em (srednio 5-6 em) 
i wag
 8-180 g (srednio 37-60 g) [1, 4]. Mogll, miec powierzchni
 gladk
 lub 
pokryt
 kruchymi polipowatymi wypustkami z obecnosci
 skrzeplin. Struktura 
guza jest najcz
sciej niejednorodna, co jest zwi
zane z obecnokill, licznych 
obszarow zmian degeneracyjnych, ognisk krwotocznych, torbieli i zwapnien. 
W obrazie klinicznym mog
 wyst
pic trzy grupy objawow zwill,zane Z obec- 
nosci
, lokalizacj
 i wielkoscill, sluzaka oraz jego aktywnosci
 endokrynn
 [5]: 
1) incydenty zatorowe (plucne i obwodowe), 
2) objawy zwill,zane ze zw
zeniem zastawki mitralnej lub trojdzielnej (w ba- 
daniu przedmiotowym typowa jest zmiennosc zjawisk osluchowych nad sercem), 
3) objawy ogolnoustrojowe 0 cechach procesu zapalnego wynikajll,ce ze 
swoistego dla sluzaka endokrynnego wytwarzania interleukiny-6. 
Najcz
sciej obserwowane objawy podmiotowe i przedmiotowe zwill,zan e 
z obecnoscill, sluzak6w to [3]: 


129 


Dusznosc wysilkowa -  75% 
Dusznosc napadowa - -25% 
Goqczka - -50% 
Utrata wagi ciala - - 25% 
Zaslabni
cia/omdlenia - -20% 
Nagly zgon - -15% 
Krwioplucie - -15% 
Szmer stenozy mitralnej - -75% 
Szmer niedomykalnosci mitralnej - -50% 
Nadcisnienie plucne - -70% 
Niewydolnosc prawokomorowa - -70% 
Zatorowosc plucna - -25% 
Trzeci ton serca ("plusk guza") -  33 % 
Niedokrwistosc -  33% 
Przyspieszenie OB - 33% 
Migotanie przedsionkow - -15% 
Wzrost st
Zenia globulin - -10% 
Palce paleczkowate - -5% 
Objaw Raynauda -  5% 
Sluzaki, mimo ze s
 guzami lagodnymi, mog
 stwarzac bezposrednie za- 
groZenie dla zycia, najcz
sciej w przebiegu zatorowosci obwodowej lub plucnej 
oraz w zwill,zku z mozliw
 obturacjll, ujsc przedsionkowo-komorowych przez 
duz
 mas
 guza. Wynika z tego koniecznosc niezwlocznego usuni
cia guza po 
postawieniu rozpoznania. Operacja powinna bye doszcz
tna, z marginesem 
zdrowej tkanki, w przeciwnym wypadku istnieje duze ryzyko nawrotow. Nie 
nalezy zapominac 0 poszukiwaniu ewentualnych guzow wspolistniej
cych oraz 
o badaniu bliskich czlonkow rodziny chorego, zwlaszcza jesli stwierdza si
 
u nich objawy kompleksu Cameya lub innych zespolow rodzinnych. Po operacji 
wskazana jest okresowa kontrola pod k
tem wznowy, zwlaszcza u pacjentow 
z obcill,zonym wywiadem rodzinnym, zespolami uwarunkowanymi genetycznie 
i mnogimi guzami. U takich chorych ryzyko nawrotu wynosi nawet 12-22% 
w porownaniu z 1 % wsrod pacjentow ze sporadycznymi, izolowanymi sluza- 
kami [2, 3]. 


Opis przypadku 
Pacjentka, lat 77, dotychczas nieleczona z powodu chorob serca, po stru- 
mektomii wola guzkowego tarczycy w 2004 r., zglosila si
 w lutym 2007 r. do 
Izby Przyj
c Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu z powodu do- 
kuczliwego kolatania serca trwaj
cego od kilku godzin. Podobne incydenty 
wyst
powaly okresowo od kilkunastu miesi
cy, glownie w godzinach nocnych, 
be-.z zaslabni
 czy bolow w klatce piersiowej, trwaly zwykle kilka do kilku- 
dziesi
ciu minut. W ostatnim okresie byly szczegolnie nasilone i przedluzaly si
 
do kilku godzin. Pogorszyla si
 tez tolerancja wysilku i pojawil dyskomfort 
w klatce piersiowej po wysilkach fizycznych. W wykonanym w Izbie Przyj
c
>>>
130 


p 



 
5G 
..- 
tI\ 


II 
J /'L 1 
,....,. 


.
\. :z: 
m 


J' J:1":,"* 1#. ,; 


J
 


.  ,M'¥' "1t:tIt):Z3 


--
 
'" 


.'
 ,,-' a\. 

. 
""
":"- - 
 


" 


::; UC 
'" 
",1..-' 


.",., ,. 
- 


LP 


pp 


.Jtu.ak 


_........:'W 


'. );SIU' M! 1.4 



 


241031011316 


- e 


FR 140Hz 
14cm 


2D 
57% 
C50 
PLow 
HPen 


- i 


T 


. 1_ 
t. 


':/
2 : 


.!. 


--15 
511ijm1 


v Dist 1.88 em..
,v
A,. 
Di;1 1.87 em . 


PH UPS 


FR '8 z 
IS
'.,. 


m 
5,.......... 
CSlJ 
;:o
 
1'", 

 
cIS"*- 
25M--!:! 
WFl-iJg
 
\tI!!
 


G 
. '; 5! 

a 


Ryc. I. Sluzak lewego przedsionka typOWO zlokalizowany 
w lewym przedsionku w okolicy doJ:u owalnego 
LP - lewy przedsionek, PP - prawy przedsionek, 
LK - lewa komora, PK - prawa komora 



 
" 


2410312001 
S;0.5:14 


t 


.. 
*" 


;;of 


..."i: 
PK \. 



 " 
U 


131 


24103/2007 15:11:23 nso,a MI1,3 
Oddzlal Kardlologil WSZ T S5-1fAdult 


MJ 


-. 


I 


... 



. 
......J'., 


LP 


- 10 
I 
,. 


'p 


PP 


"" 


. ....-'!o. 
It .' 


sluz. 


..... 


pp 


K 



:\ 
;:: S 1 uzak 


ffi- 


.. 


y. ---.: 


70bpm 


Ryc.3. Sluzak lewego przedsionka (zblizenie) - niejednorodna struktura guza 


nS22 MI1.2 


24103/011376 


).CVA 
+IJ' 8 


FR 50Hz 
15cm 


- 
 


1!2 
55% 
C 50 
PLow 
HPen 


- s 


-61.1) 
err's 


- 10 
r 


)/h R 
, or 2.6 


""" 
....
 0111'-"__
 
-",.
 . _i5F."' 
." ,t-' - 1
 

t---..--:"


 
5...,b\)M 


Disl 1.98 cm_
--l-j'l- 
, 
Dim 2.02 em 


2410312007 15:04:09 TI50,9 MI1.4 
Oddzial Kardiologii W5Z T S5.11Adult 


M3 


- 0 
 


., 


- 5 


LK 


.- 


-,-'" ,-, lP 


- 10 
f: 


[F 


. 
( 


.c 
, \ 
sluzak 

 


!l. ....::


,w, 
71bpm 


---- 


-
 


Ryc.2. Sluzak "omywany" przez krew naplywaj!j,c!j, z zyl plucnych 


Ryc.4. Sluzak lewego przedsionka - projekcja koniuszkowa dwujamowa
>>>
132 


133 


badaniu ekg zarejestrowano migotanie przedsionkow, ktore umiarowiono far- 
makologicznie (wlewelektrolitow, beta bloker). Zalecono dalszll, diagnostyk
 
zaburzen rytmu serca w warunkach ambulatoryjnych i skierowano pacjentk
 do 
Poradni Kardiologicznej. 
Chora byla juz wczdniej, w marcu 2006 r., diagnozowana kardiologicznie 
w innym osrodku z powodu zglaszanych kolatan serca. Wykonano wowczas 
badanie echokardiograficzne, w ktorym nie uwidoczniono znamiennych odchy- 
len od normy, nie obserwowano rowniez istotnych zaburzen rytmu serca. 
Po udokumentowanym podczas pobytu w szpitalnej izbie przyj
e incydencie 
migotania przedsionkow pacjentka ponownie trafila pod opiek
 kardiologa. 
Poczll,tkowo, ze wzgl
du na wywiad nadczynnosci tarczycy w przeszlosci, 
wi
zano zaburzenia rytmu serca z patologi
 tego narzll,du, jednak kontrolne 
badania hormonow tarczycy nie wykazaly odchylen od normy, brakowalo tez 
innych objawow sugeruj
ych tlo endokrynne arytmii. W spoczynkowym 
badaniu ekg nie obserwowano istotnych odchylei1. Skierowano pacjentk
 na 
kontrolne echo serca, ktore zostalo wykonane 24 III 2007 r. W badaniu 
echokardiograficznym uwidoczniono krll,g}y, ruchomy twor w swietle lewego 
przedsionka, 0 srednicy okolo 2 em, pol
czony krotk
 szypulll, z przegrod
 
mi
zyprzedsionkowll, na wysokosci otworu owalnego. Struktura opisanego 
tworu byla niejednorodna. Nie uposledza} on nap}ywu krwi z zyl plucnych oraz 
przeplywu przez zastawk
 mitralnll,. J amy serca byly niepowi
kszone, a kurcz- 
liwose mi
snia lewej komory prawidlowa. Zarejestrowano umiarkowanll, niedo- 
mykalnose mitralnll, i trojdzieln
 oraz nieco podwyzszone cisnienie w 
tnicy 
plucnej. Postawiono wst
pne rozpoznanie guza lewego przedsionka - podej- 
rzenie sluzaka - i skierowano pacjentk
 w trybie pilnym do Oddzialu Kardio- 
logii Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. Tam powtorzono ba- 
danie echokardiograficzne, potwierdzajll,c rozpoznanie wst
pne (ryc. 1,2,3 i 4). 
Po telefonicznej konsultacji z lekarzem dyiurnym Kliniki Kardiochirurgii 
Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy zakwalifikowano chorll, do pilnego 
zabiegu usuni
cia guza. Ze wzgl
du na wiek oraz objawy sugeruj
ce moZliwose 
wspolistnienia choroby wiencowej (spadek tolerancji wysi1ku, uczucie "dyskom- 
fortu w klatce piersiowej" po wysilkach fizycznych) wykonano koronarografi
, 
w ktorej uwidoczniono istotne zw
zenie ga}
zi przedniej zst
pujll,cej lewej 
tnicy 
wiencowej (ryc. 5) oraz twor w lewym przedsionku, bogato unaczyniony, wyka- 
zuj
cy ruchomose zgodnll, z akcjll, serca. Obraz naczyniowy potwierdzil podej- 
rzenie guza serca (ryc. 6 i 7). 
Chor
 przekazano 25 III 2007 r. do Kliniki Kardiochirurgii Szpitala Uni- 
wersyteckiego w Bydgoszczy, gdzie byla operowana nast
pnego dnia rano. 
W wyniku operacji usuni
to guz lewego przedsionka oraz wykonano pomosto- 
wanie aortalno-wiencowe, Ill,czll,c lewll, t
tnic
 piersiowll, wewn
trznll, z ga}
zi!:! 
przednill, zst
puj!:!cll, lewej t
tnicy wiencowej. Przebieg pooperacyjny byl niepo- 
wiklany i pacjentka opuscila klinik
 juz po tygodniu od zabiegu - 2 IV 2007 r. 
W badaniu histopatologicznym guza, wykonanym w Zakladzie Patomorfologi i 
Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy, stwierdzono utkanie 



1:" 


! 
we.'. 
v. 



 


Ryc. 5. Zw
zenie ga!\1zi przedniej zst
uj!J,cej lewej t\1tnicy wiencowej (LAD) 


:;..:: 



;
 




 
I 


I 
1 


'8 


Ryc.6. Patologicznie unaczyniony guz w lewym przedsionku
>>>
134 


F T 


:r- 
. 


':
 

¥ 


''- .It 


?j 
.. 
,. j 
I 
':"1 
r
 
,d 
I 
i
 
1:; 
"
 


.1.( 


Rye. 7. Sluzak lewego przedsionka - ruchomosc zgodna z ruchem serea 


typowe dla sluzaka, potwierdzaj
c ostatecznie pierwotne rozpoznanie. Po d woch 
oraz po pi
ciu miesill,cach od zabiegu wykonano kontrolne badania echokardio- 
graficzne, nie stwierdzaj
c patologicznych ech w obr
bie jam serca. Obecnie 
pacjentka czuje si
 bardzo dobrze, wrocila do zwyklej aktywnosci zyciowej, nie 
zglasza dolegliwosci wiencowych. Ustll,pily rowniez napadowe zaburzenia rytmu 
serca. 


Omowienie 
Przypadek ten, choe rzadki, dose typowo pokazuje, jakie pulapki diagno- 
styczne czyhajll, na lekarza diagnozujij,cego pacjenta z napadowymi kolataniami 
serca i niespecyficznym dyskomfortem w klatce piersiowej. 
Chora, z wolem guzkowym tarczycy w wywiadzie, zglosila si
 po raz pierwszy 
do kardiologa w marcu 2006 r. z powodu kolatan serca, bez zaslabni
e i b610w 
w klatce piersiowej. Wst
pna diagnostyka kardiologiczna (wywiad, badanie 
przedmiotowe, ekg, echo serca) nie wyjasnila przyczyny zglaszanych dolegli- 
wosci, a wywiad nadczynnosci tarczycy w przeszloki oraz wiek pacjentki wska- 
zywaly na mozliwy zwill,zek arytmii z uszkodzeniem serca w przebiegu endo- 
krynopatii i procesu miazdZycowego. 
Niespema rok pozniej, w lutym 2007 r., chora trafila do szpitalnej izby 
przyj
e w trakcie napadu migotania przedsionkow. Po raz pierwszy zarejestro- 
wane przyczyn
 odczuwanych kolatan serca. Pojawily si
 rowniez nowe do- 


135 


legliwo
ci - spadek tolerancji wysilkow oraz dyskomfort w klatce piersiowej 
po wysllkach fizycznych. Ponownie skierowano pagentk
 do kardiologa. Mimo 
stosunkowo krotkiego okresu od poprzedniego, prawidlowego badania echo- 
kardiograficznego, powtorzono echo serca, uwidaczniajij,c calkiem spory guz 
w lewym przedsionku (txpowy dla sluzaka szybki wzrost guza), ktory mogl 
tlumaczye zarowno napadowe zaburzenia rytmu, jak i inne zglaszane przez 
chorll, objawy (krotki oddech, dyskomfort w klatce piersiowej). Tymczasem 
w toku dalszej diagnostyki ujawniono rowniez istotne zmiany miaZdzycowe 
w naczyniach wiencowych (koronarografia), b
d
ce prawdopodobnie rzeczywi- 
stll, przyczyn
 cz
sci dolegliwosci. Dalszy przebieg byl juz standardowy - pilny 
zabieg operacyjny, ktory doprowadzil do ust
pienia zarowno arytmii, jak 
i innych objawow. 
Przedstawiamy ten przypadek jako przestrog
 i nauk
, w jaki sposob proste, 
zdawaloby si
 oczywiste, skojarzenia oraz rutyna diagnostyczna mog
 utrudniae 
dotarcie do prawdziwej przyczyny i irodla nieprawidlowosci. 


Literatura 
1. Sheppard M.N., Angelini A., Raad M., Savelieva L: Nowotwory serca, 
[w:] Camm A.J., Luscher T.F., Serruys P.W.: Podr
cznik Europejskiego 
Towarzystwa Kardiologicznego Choroby Serca i Naczyn, 1.11, Wydawnictwo 
Medyczne Termedia, Poznan 2006/2007, s.563-571. 
2. Barman N.: Guzy serca, [w:] Griffin B.P., Topol E.J.: Podr
cznik Kar- 
diologii Cleveland Clinic, MediPage, Warszawa 2006, s.282-284. 
3. Colucci W.S., Schoen F .1.: Primary Tumors of the Heart, [w:] Braunwald 
E., Zipes D.P., Libby P.: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medi- 
cine, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, New York, St. Louis, 
Sydney, Toronto 2001, s. 1807-1823. 
4. Gackowski A., Podolec P.: Guzy serca i pozasercowe guzy srodpiersia, 
[w:] Podolec P., Tracz W., Hoffman P.: Echokardiografia praktyczna, t. III, 
Medycyna Praktyczna, Krakow 2005, 451-456. 
5. Kasprzak J.D., Wejner-Mik P.: Guzy serca, [w:] Hoffman P., Kasprzak 
J.D.: Echokardiografia, Wydawnictwo Via Medica, Gdansk 2004, s.292-296. 
6. Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan T.: Guzyserca, [w:] PruszczykP., 
Drozdz J., Podolec P.: Echokardiografia Feigenbauma, MediPage, Warszawa 
2006, s. 724-726. 


Address for correspondence: 
Krystyna Jaworska 
Wojewoozki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 
tel. 056 610 12 50 fax: 056 654 33 69 
e-mail: kardiologia@szpital-bielany.torun.pl
>>>
ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


Zastosowanie plata mi
Sniowo-skornego z mi
snia 
piersiowego wi
kszego w rekonstrukcji ubytkow 
glowy i szyi po operacjach onkologicznych 
Leszek Szymanski, Adam Seichter, Piotr Lfgowicz, Robert Warchol* 


The use of pectoralis major myocutaneous flap in reconstruction of head's 
and neck's defects following the oncological operations 
Due to the need of radicality of oncological operations, the surgeons often 
have to face the problem of reconstruction of the tissue loose. The pectoralis 
major myocutaneous flap is helpful and commonly used for head's and neck's 
tissues reconstruction. In the years 1990-2006 in ENT Department in the 
Regional Hospital in T orun twenty four patients were operated by means of 
pectoralis major mycocutaneous flap reconstruction following oncological 
surgery. The analysis of performed operations and the evaluation of the use- 
fulness of this method were made, including: the localization of the loose, its 
condition in certain place and the other reasons that have influence on making 
that reconstruction. 
Key words: myocutaneus island flap, pectoralis major muscle, reconstructive 
surgery, head and neck malignant tumors. 


Wst
p 
Radykalne leczenie chirurgiczne nowotworow glowy i szyi cz
sto wi
ze si
 
z rozleglym wycinaniem tkanek [1, 2], a w konsekwencji uposledzeniem lub 
utratll, waznych funkcji zyciowych: mowienia i polykania. Z kaZdym rokiem 
podnosi si
 argument jakosci zycia chorego po chirurgicznym leczeniu przeciw- 
nowotworowym nad istniejll,c
 jeszcze presj
 radykalnosci terapii za "wszelkll, 
cen
" [3]. Usprawnianie pacjenta po takich operacjach poprzez wlasciwe za- 
biegi rekonstrukcyjne jest wieloaspektowe. Wi
ze si
 z poprawll, dobrego samo- 
poczucia w ramach sprawnego przyjmowania posilkow, wyksztalceniem mowy 
umoZliwiaj
cej komunikacj
 spolecznll, bez razll,cych zaburzell artykulacji i wy- 
gl
du zewn
trznego, ktory otoczenia nie przeraza. Koniecznose rekonstrukcji 
tkanek moZe wynikac rowniez z powiklan pierwotnie wykonywanych ablacji 
bll,dz martwicy popromiennej. 
Trudnosci, ktore napotyka chirurgia rekonstrukcyjna, to mi
dzy innymi: 


* Wszyscy z OddziaIu Otolaryngologicznego, Chirurgii Glowy i Szyi Wojewoozkiego Szpitala 
Zespolonego w T oruniu.
>>>
138 


a) powstajij,ce ubytki majll, charakter przestrzenny, a nie plaszczyznowy, 
b) pobieranie tkanek w miejscu dawczym powoduje ich deficyt, 
c) cz
sto nast
puje wyniszczenie chorych, 
d) dotyczy miejsc 0 gorszym ukrwieniu, zmniejszonej elastycznosci i zmian 
zarostowych w naczyniach biorczych wynikaj
cych ze zbliznowacen po ope- 
racjach i przebytej chemio- bll,dz radioterapii. 
Chirurgia rekonstrukcyjna systematycznie "wydluza" odleglose uzywa- 
nych do zaopatrzenia ubytku tkanek od miejsca biorczego [4], zaczynajij,c od 
przesuni
e i transpozycji, po platy rotacyjne i wyspowe, a wreszcie po prze- 
szczepy mikronaczyniowe. Stosowane do konca lat siedemdziesill,tych platy 
Filatowa [1] i Bakamijana [5, 6] nie wytrzymaly proby czasu. 
Wyodr
bniono platy 0 ukrwieniu przypadkowym (random pattern flap) 
i osiowym (axial pattern flap) [7]. Te ostatnie, jako majij,ce lepsze ukrwienie 
i dluzszy zasi
g oraz zapewniajll,ce przestrzennose [8], znalazly szerokie za- 
stosowanie. Najlepsze warunki do transpozycji majll, osiowe platy zawieraj
ce 
mi
iei1 z jednll, (brzuchaty Iydki, prosty uda, napinacz powi
zi szerokiej) lub 
dominujij,c
 (najszerszy grzbietu i piersiowy wi
kszy) szypul
 naczyniow
. 
W Oddziale Otolaryngologicznym - Chirurgii Glowyi Szyi Wojewodzkiego 
Szpitala Zespolonego w Toruniu od lat dziewi
Cdziesill,tych ubieglego wieku 
w rekonstrukcji znacznych ubytkow w obr
bie glowy i szyi stosujemy uszypulo- 
wany plat wyspowy z mi
nia piersiowego wi
kszego. Opisany w 1979 r. [5,9], 
ze wzgl
du na cz
stose uzycia w operacjach odtworczych nazywany "koniem 
roboczym" [10], stosowany jest do rekonstrukcji przelyku, ubytkow jamy ust- 
nej, gardla, szyi, policzkow, klatki piersiowej, a nawet skroni [1, 2, 3,4, 11, 12, 
13, 14]. 


Material i metody 
W Oddziale Otolaryngologicznym - Chirurgii Glowy i Szyi W ojewodzkiego 
Szpitala Zespolonego w Toruniu w latach 1990-2006 wykonano u 24 chorych 25 
operacji z uzyciem wspomnianego plata. Wykorzystano ogolnie przyj
tll, tech- 
nik
, polegaj
1l, na zaznaczeniu pobieranego fragmentu skory i linii I
cz
cej 
gorny jego brzeg ze srodkiem obojczyka, a nast
pnie ci
ciu wzdluz tych linii 
z odsloni
iem wlokien mi
sni
. Po odpreparowaniu plata skorno-mi
sniowego 
i uwolnieniu fragmentu mi
snia piersiowego wi
kszego plat zostaje przelozony 
w po
dane miejsce [1,4, 9, 10, 12, 13]. 
Material obejmowal23 m
zczyzn i 1 kobiet
; jeden z chorych operowany byl 
dwukrotnie. Sredni wiek operowanych: K 54, M 56. Nie okreslono sredniego 
czasu wygojenia plata ze wzgl
du na brak obiektywnych kryteriow. Przyj
ie 
okresu hospitalizacji pooperacyjnej stosowane przez innych autorow, a uznawa- 
ne przez nas za mocno dyskusyjne, pozwala przyj
 za taki 18 dni. 
W post
powaniu pooperacyjnym uwzgl
dniono: 
antybiotykoterapi
, 
dextran niskocz
teczkowy i procain
 we wlewie dozylnym, 
transfuzje autologiczne, 


f' 


.&c 


139 



 


(;";.Jf 


Ryc.I. Technika zabiegu 


i..... 


..---- 

 


'.1 


,
....
 


",' , 
t _ 0;, t" - .- "', 


.:,
 


. ______.iiI 
-
 i
fI; J,,/ _ 
-- .;s
,." 
\t . 

, 

T
'" 


" . .... 

 
q.' 
" 
 
i$" 
 . 
t, 
,,

 
. 
".  
, 


fffi 


l .,;!' 



...- ":1 . .. 
.J1"

 .. 
 


... . F' 
. 
",-
......_.... ..
. 


-. ':-" 
 
j,
.c 
1-- 
" ,. ¥
 ., '.:f " "i; 
 ;) 
;t. 
.L- rtp ., . .) 
,,
 . or ..1 J 
 J"" 
., ..,' , ,..., 
 ,:s 

 
 .wr\'" . L,,-...tJ 
" "". 't'..; .. It; "\I 
'i '
I
l"'t.! 

-.,;\; 'I;, 
, . ;
,
, "'
".' }\
 hi' 
t !,-,
 
_ __it{ .. 
,,},.. 
., 
 ".4.. '. 
 

 , .". "'10 

'? ..- -or-
1f: 
,
""
..
 !iI
,iot.
 of.-, 
 
... 
":,,;.-,.... 
 _. .__.
 
 ... .. 

 - '" "" ... 
. . 
"', ..- 
 -"r, :.. 
c, "11\,,,. . 
'"" . f '
, ;.._ 
.
 . 4,. 
:;:"""" ' 
" 

 



. 


= ."--
 



- " ' 

" ... 


......--... 
 


\ 


1h;.. , 



 


-
'J:;;'" 


Ryc.2. Technika zabiegu 


drenaz Redona (przez 2-3 dni), 
odzywianie zgl
bnikiem zol
dkowym, 
unieruchomienie konczyny gornej po stronie operowanej. 
Wsrod przyczyn interwencji znalazly si
: ubytki tkanek po ablacji (10 
przypadkow), przetQki gardlowo-skorne (9), wznowy nowotworu (4), ubytki 
tkanek po radioterapii (2). 


......
>>>
140 


.
 


" 



if 
 
.'t 
 



. 


f 
I ' 


}:,
 


i 
II, 





 


:

 
"t!':. 


',,,, 1!' 


..t"" 
f- t . 11 
, :!#-""..- -._-
, 
 
"- · a:: , , ;' 
"-.', ,: e;:: _','¥ 'I, 
 
.... ,"".
 
 ' 
«Ii : _ "'\, .' ',,",' ...t-
' 
, · 
.'\"'t .. 
 ",.:l' " . 
. 
;
i ':"i
', .
} 
',:!

 
 -'J;, - 

.
 
.' '.... ' . - " , ' .. . 
 - 
""; _
\ ",- ,
*. : 
 
 . L I V i 

-. ,', ,J.i
.'" "
"t'" 
"
' 7J,o, 
k - 
::;;:.Ii;f 
" -"
 \c 
_ 
 5' . 
 '



, ,\t! 
__, . .,
, 
,,"T --
 .. ' 

 t .. ..' 
. -,' ..... ':; .- i;;.f.'. ',",- ' ';:\:;
 
 
,
1;:) , r J 

. " ' 


d. 
;' 


',".;. 


Ryc.3. Technika zabiegu 


,- 
" 
'\ '. In, 
\'. -Al 
J.{... 
'Jl 
" Ii ,I 
- 
..-. 
\ 1:.). 
."It; 
'
 

\
I 
'l'f A 


f, 


' 
 
" . 
"""o.__"'":--
 . 


- 
--- '.- -
 


Ryc.4. Technika zabiegu 


--:

 


.f 




 


, i 
...... .' 

 ,,' l' 
- .. 
.lIt 
t;; 


E 


} 

. 


%6 


Lokalizacje ubytkow byly nast
pujll,ce: szyja (S) - 9 przypadkow, warga (W) 
- 4, przelyk (E) - 6, jama ustna (J) - 2, zuchwa (2:) - 2, policzek (P) - 2. 
Za niepowodzenie cz
sciowe uznano szczelinowatll, przetok
 bll,dZ martwi
 
brzeZnll, przemieszczonego plata. 


141 


Wyniki 
Wyniki leczenia zawarto w tabelach 1 i 2. 


Tabela I 
Wyniki leczenia 


Powodzenrn 
Zaopatrzenia Ogolem 
LIczba Odsetek (%) 
- - 
Pierwotne 9 8 88,9 
Wtorne 16 10 62,5 
'--- 


Tabela 2 
Wyniki leczenia 


Cecha Powodzenia Niepowodzenia Niepowodzenia 
cZ\1sciowe 
Ogolem 18 3 4 
Sredni wiek Qata) 56,8 - - 
Plec 
Kobiety 0 0 I 
M\1zczyZn1 18 3 3 
Przebyte radioterapie 8 2 4 
Wznowa 0 0 2 
Zakazenia Pseudomonas 0 I 2 
Cachexia 2 I 3 
Lokalizacja ubytku: 
Szyja (S) 6 1 2 
Warga (W) 3 I 0 
Przelyk (E) 5 I 1 
Zuchwa (Z) I 0 I 
Jama ustna (J) 2 0 0 
Policzek (P) 2 0 0 


Omowienie 
Uszypulowany plat z mi
nia piersiowego wi
kszego unaczyniony jest przez 
galll,z piersiowll, t
tnicy piersiowo-barkowej oraz towarzysz
ce zyly. N aczynie 
to nie wchodzi bezposrednio do mi
snia, ale przebiegajll,C ponad jego gl
bokll, 
warstwll, oddaje stopniowo kilkanascie gal
zek [16, 17]. Plat skorny nad mi
s- 


1
>>>
142 


143 


Pl'at skllry do rekonstrukc)l 
ubytlc:6w slc6rnycIJ 
\.. 
 ." r:-'
 
1W F:;"/I'
':':':::;-
 
! 
 
7h'lI:

 1 
!  0 1 1 ( 
" I 
I l'/i' I ' 1 
\_ ' I'I'I'! .I 
I . .1,.; I ! 
I P. " . , . tlt ,\ ' . ! 
'J.' hJ Ii i! . . 

 
 It;; 
i'l" if 
\ . i'!1 1 t 
'\!II 
! 1;\\ 1 1 
11 \ , 
11 
\ ' 
 II \ Ptat slc6ry 
f' l t do rekonsttukcji 
j il. ubytlc:6w fiiudwki 
'J\' 
 

j/!_'l 
!i.:..o.- .- 


Wykorzystanie takiego plata umoZliwia przede wszystkim jednoczasowe 
pierwotne zaopatrzenie ubytku powstalego po resekcji guza, a jednoczesnie 
rozszerza wskazania do interwencji chirurgicznej. Dodatkowll, korzyscill, jest 
takZe dogodniejsza i szybsza rehabilitacja chorych, krotszy okres hospitalizacji, 
a co za tym idzie - poprawa jakosci zycia u chorych nowotworowych. 
Pomimo niewll,tpliwych korzysci, uzycie plata z mi
nia piersiowego wi
k- 
szego ma takZe swoje ograniczenia, zwill,zane m.in. z masll, mi
snia, scisle 
okreslonym lukiem transpozycji i trudnosciami technicznymi u kobiet [13]. Do 
wad zaliczye nalezy powstawanie znacznych scill,gajll,Cych blizn na klatce 
piersiowej [4], deformacj
 szyi i dysfunkcj
 barku. Ujemnym aspektem stosowa- 
nia tego typu platu jest mozliwose wystll,pienia jego martwicy, sprzyjajll, temu 
m.in.: plee zenska, rekonstrukcje po operacjach guzow j
zyka z jego calkowitym 
lub cz
sciowym usuni
ciem, wczesniejsza chemio- lub radioterapia, cukrzyca 
oraz wyniszczenie chorych [15]. 


niem zwykle pobierany jest przysrodkowo i nieznacznie ponizej brodawki sut- 
kowej (u m
zczyzn), bezpieczne jest rowniez jego poszerzenie 2-3 em poniZej 
dolnego brzegu mi
snia [13]. 
W przypadku potrzeby jednoczesnego pokrycia ubytku sluzowki i skory, 
istnieje takze mozliwose wykorzystania plata z podzielonll, na dwie cz
ci ponad 
mi
niem skorll, i tkankll, podskorn
 (tzw. bi-paddle flap). Technika ta eliminuje 
koniecznose wytwarzania podwojnych fragmentow skory, ale zwi
ksza ryzyko 
nekrozy talaego plata [13]. 


Ryc.5. Plat z podzielon!J, na dwie cZ\1sci 
ponad mi\1Sniem skor!J, i tkank!! podskorn!J, 
(hi-paddle flap) 


Wnioski 
1. Przedstawiona technika wykorzystania uszypulowanego plata skorno- 
-mi
ni(jwego z mi
nia piersiowego wi
kszego jest uZyteczn
 i relatywnie prostll, 
metod
 uzupelnienia ubytkow tkanek po operacjach onkologicznych. 
2. Do jej zalet zaliczye nalezy: mozliwose pierwotnego zaopatrzenia roz- 
leglych ubytkow roznych okolic glowy i szyi, stale zaopatrzenie naczyniowe, 
niskie ryzyko martwicy plata, krotki okres hospitalizacji chorych, popraw
 
jakoSci zycia operowanych. 
3. Istotny wplyw na cz
stose powiklan powstalych podczas rekonstrukcji 
mialy nastwuj
ce czynniki: przebyta radioterapia, wznowy i przerzuty, zakaze- 
nie Pseudomonas, stan ogolny chorego, zaopatrzenie wtorne ubytku, rozmiar 
ablacji i wielkose rekonstruowanych tkanek. 
4. Bez wplywu na cz
stose powiklan pozostajll,: wiek chorych oraz lokali- 
zacja ubytku. 


Szczegolnll, przydatnose uszypulowanego plata z mi
snia piersiowego wi
k- 
szego podkreSla si
 w nast
puj
cych zabiegach: 
po laryngektomiach i radioterapii, 
- do rekonstrukcji gardla dolnego i przelyku, 
- dla zaopatrzenia ubytkow jamy ustnej, j
yka i iuchwy (takze z zeb- 
rem V), 
- dla zaopatrzenia przetok gardlowych powYZej 4 em i faryngo-ezofago- 
stomy. 
Wsrod wymienianych korzysci Sll, mi
dzy innymi: 
- duie mozliwosci zastosowania do rozleglych ubytkow roznych okolic, 
- stale zaopatrzenie naczyniowe mi
snia z dostatecznym zaopatrzeniem 
skory przez gal
zie perforujll,ce, 
wzgl
na prostota techniki, 
- niskie ryzyko martwicy plata. 


Literatura 
1. P ruba J.: Zastosowanie platow mi
sniowo-skornych w operacjach guzow 
zlosliwych glowy i szyi, Rozprawa habilitacyjna AM w Warszawie, 2000. 
2. Osmolski A., Kus J., Prenkiel Z.: Poszerzenie mozliwosci chirurgii 
ablacyjnej nowotworow jamy ustnej i gardla srodkowego przy zastosowaniu 
platow skorno-mi
sniowych unaczynionych, Otolar. Pol., 1994,48,224. 
3. Kobus K.: Operacje rekonstrukcyjne w leczeniu nowotworow twarzy, 
Nowotwory, 1993,43, 1. 
4. Holle J.: Plastische Chirurgie, Hipokrates Verlag Gmbh, Stuttgart 1994, 
143. 
5. Ariyan S.: Pectoralis major, sternomastoid and othermyocutaneous flaps 
for head and neck reconstruction, Clin. Plast. Sur g., 1980, 7, 89. 
6. Bakamijan V. Y.: A two stage method for pharyngoesophageal recon- 
struction with a primary pectoral skin flap, Surgery, 1965, 36, 173.
>>>
144 


ACfA MEDICA 
TOM V, TORuN 2007 


7. McGregor J .A., Morgan G.: Axial and random pattern flaps, Br. J. Plast. 
Surg., 1973, 26, 202. 
8. Osmola K.: przydatnose plata mi
sniowo-skornego z m. mostkowo- 
-obojczykowo-sutkowego w rekonstrukcji ubytkow po usuni
ciu nowotworow 
jamy ustnej, Czas. Stomat., 1997, 4, 275. 
9. Ariyan S.: The pectoralis major myocutaneous flap, Plast. Reconst. 
Surg., 1979, 63, 73. 
10. Magee W. P. i wsp.: Pectoralis "paddle" myocutaneous flaps. The 
workhorse of head and neck reconstruction, Am. J. Surg. 1980, 140,507. 
11. Boeck S. N., Lawson W., Biller H. F.: An Analysis of 133 pectoralis 
major myocutaneous flaps, Plast. Reconstr. Surg., 1982,69,460. 
12. Murakami Y., Saito S.: Experiences of 40 cervical esophageal recon- 
structions with the pectoralis major myocutaneous flap, Presence of the 
American society head and neck surgery, March 1993. 
13. ChaturvediP.,PaiP. S.,PathakK.A., ChaukarD.A., DeshpandeM. S., 
D'Cruz A. K.: Simultaneous reconstruction of large skin and mucosal defect 
following head and neck surgery with a single skin paddle pectoralis major 
myocutaneous flap, J. Laryng. Oto1., 2005, 119, 303. 
14. Klos A., Gol
bek W., Morshed K., Siwiec H.: Metody zamykania prze- 
toki gardlowo-skornej po laryngektomii, Otolar. Pol., 2003, 57,59. 
15. Mehta S., Sarkar S., Kavarana N., Bhathena H., Mehta A.: Compli- 
cations of the pectoralis major myocutaneous flap in the oral cavity: A prospec- 
tive evaluation of 220 cases, Plast. Reconstr. Surg., 1996, 98, 31. 
16. Mathes S. J., N ohi F .: Classification of the vascular anatomy of muscles: 
experimental and clinical correlation, Plast. Reconstr. Surg., 1981,67, 177. 
17. Str
k P. i wsp.: Badania zmiennosci unaczynienia plat6w mi
sniowo- 
-skornych z m. piersiowego wi
kszego, Otolar. Pol., 1996, 3,253. 


Gruczolaki limfatyczne 
Analiza kliniczna 61 przypadkow 


Alicja M odrzewska *. Leszek Szymanski * . Joanna Glowacka **. 
J ozef Glowacki ** 


Address for correspondence: 
Adam Seichter 
Wojewoozki Szpital Zespolony 
ul. Sw. Jozefa 53, 87-100 Torun 
tel. 600919678 
e-mail: adshaker@poczta.fm 


Lymphoadenoma - clinical analyses based on 61 patients 
Lymphoadenoma is the second of most frequently neoplasms of salivary 
glands. It appears relatively rare. Most of the analyzes concerning it base on 
meta-analyzes which are the results of studying various medical literature. 
Aim: Clinical examination of patient treatment because of recognition of 
Warthin's tumor. 
Material and methods: 61 patients suffering from lymphoadenoma that 
shows up in many different locations in the area of head and neck. Lymp- 
hoadenoma was recognized after post-surgery histopatological treatment. 
The analyze relates to 345 patients that underwent treatment by reason of 
having salivary glands. They were treated in the years 1993-2006 at the 
Otolaryngology Department of Ears, Head and Neck in the Regional Hospital in 
T orun. 
Results and conclusions: The analyzes presents that 17,6% out of patients 
had Warthin's tumor. In 88,5% of cases Wartin's tumor appeard on parotid 
glands. Only in case of 4,9% of patients it was localized on submaxillary glands. 
Remaining 6,6% of tumors were found in different spots,like nasal, maxillary, 
hard palate or neck tissue. All patients underwent a surgery. Tumors localized in 
parotid glands were removed by using the method of superficial paroditectomy 
or partial parotidectomy with tumor resection. If tumor was localized on sub- 
maxillary gland, total resection of gland was made. In case of other lacations 
tumor together with capsule was entirely removed. 
The results of cytological treatment carried out before the surgery were in 
80% conformable with results of histopathological treatment. The reccurence 
was noticed by 3,3% of patients. 


Wprowadzenie 
Nowotwory gruczolow slinowych stanowi
 od 2 do 6% nowotworow glowy 
i szyi [1, 2]. 80% z nich lokalizuje si
 w sliniance przyusznej, 15% - w pod- 
... Z Oddzialu Otolaryngologii Chirurgii Glowy i szyi Wojewoozkiego Szpitala Zespolonego 
w Toruniu. 
.. Z Zakladu Histopatologii Wojewoozkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
>>>
146 


147 


ruchwowej,.5% w podj
zykowej i w pozostalych gruczolach slinowych [1, 2]. 
Znaczna W1
ks

se guz6w slinianki przyusznej, bo az 80%, to nowotwory 
lagodne. InaczeJ Jest w przypadku mniejszych gruczolow, gdzie procent zmian 
zlosliwych jest znacznie wi
kszy, wynoszll,c 50% w sliniance podruchwowej 
i 60% w pozostalych. 

oc

i
 na Swiecie stwierdza si
 od 1 do 6,5 przypadkow wystwowania 
guzow shmanek na 100 000 mieszkancow [1]. 
Histopatologia guzow slinianek wykazuje bardzo duzll, roznorodnosc. 
Klas
kacja. WHO. z 2001 r. podaje ich okolo 40 rodzajow. Do racjonalnego 
leczema komeczna Jest zatem dokladna diagnoza histopatologiczna. 
. Najcz
s
iej wyst
pujll,cym nowotworem gruczolow slinowychjest gruczolak 
wlelop
staclOwy. Drug.ie w kolejnosci miejsce zajrnuje gruczolak limfatyczny 
(synommy: guz Warthma, cystadenolymphoma, papillary cystadenoma lym- 
phomatosum). Dla obydwu najbardziej typowll, lokalizacjll, jest slinianka przy- 
uszna. 
Gruczolak limfatyczny zostal wyrozniony przez Albrechta i Arzta jako 
odr
bna jednostka nozologiczna w 1910 r. W 1929 r. Warthin przeprowadziljej 
szczegolowll, anliz
, podajll,c wlasn
 koncepcj
 patogenezy guza i tworzll,c 
opisowll, nazw
: cystadenoma papillare lymphomatosum [3]. 
Guz Warthina znajdujemy w 4-15% wszystkich guzow slinianek. W 60-90% 
zlokalizowany jest w sliniance przyusznej, stanowill,C 6% wszystkich jej nowo- 
tworow i 10% jej nowotworow niezlosliwych [4, 5]. Sporadycznie wyst
puje 
w sliniance podiuchwowej i wyjll,tkowo dotyczy przestrzeni przygardlowej, 

alych gruczolow slinowych, wargi dolnej, podniebienia i krtani. W przyusz- 
mcach wystwuje zwykle po jednej stronie, ale w 3-14% przypadkow moze bye 
zlokalizowany obustronnie. Ponadto uwaza si
, ze guz w. formie niemej kli- 
nicznie rozwija si
 w sliniance przyusznejw 50% przypadkow [1, 5,6]. 
Moze rozwijae si
 w kazdym wieku, najcz
sciej wystwuje w 4-7 dekadzie 
zycia. Obserwuje si
 go c
sciej u osob palll,cych papierosy. Jego pojawienie si
 
kojarzone jest z przebytll, anginll" grypll, b
dz innymi infekcjami gomych drog 
oddechowych. 
Przegl
dajll,c pismiennictwo z ostatniego polwiecza mozna zaobserwowae, 
jak zmienila si
 cz
tose wyst
powania adenolymphoma w populacji, w zalezno- 
sci od plci. W latach pi
dziesill,tych XX w. guz wyst
powall0-krotnie cz
sciej 
u m
zczyzn niz u kobiet; 40 lat pomiej cz
stose ta byla jednakowa. Uzasadnia si
 
to zwill,zkiem wystwowania guza z paleniem tytoniu i ze zmianll, obyczajowll" 
jakll, jest zwi
kszenie odsetka palll,cych kobiet. Powyzsza etiologia powoduje, ze 
u pacjentow z guzem Warthina cz
sciej rozwijajll, si
 raki pluc, krtani i p
cherza 
moczowego [6]. 
Gruczolak limfatyczny jest wolnorosnll,cym, niebolesnym, mi
kkim przy 
palpacji guzem zlokalizowanym w okolicy kll,ta iuchwy, 0 srednich wymiarach 
od 2 do 4 em. Na og61 nie daje dolegliwosci. Czasem towarzyszye mu moze 
uczucie rozpierania, otalgia oraz zmiany zapalne skory. Dotyczy najcz
sciej 
powierzchownego plata slinianki przyusznej. 


Mak.roskopowo jest to gladka, dobrze odgraniczona, kulista masa, cz
scio- 
wo t
rblelowata. Torbiele mogll, przyjmowaC roznll, form
, od malych szczelin 
do kilkucentymetrowych przestrzeni. Zawartose torbieli jest sluzowa, przej- 
rzysta lub b
rwy kremowej albo brll,zowawej. Pola lite Sll, bialawe, cz
sto 
o wzmozoneJ konsystencji. Mikroskopowo (ryc. 1) guz jest otoczony cienkll, 
I
cznotkankowll, torebkll,. Mozemy w nim wyromie gruczoly, cz
sto 0 torbielo- 
watej strukturze, czasem z papilarnymi wyroslami do Swiatla torbieli, wyscie- 
lone dwuwarstwowym nablonkiem, 0 podscielisku zawierajll,cym roznll, ilosc 
tkanki limfatycznej, tworz
cej osrodki namnazania. Torbiele w obr
bie guza Sll, 
wyslane dwuwarstwowym nablonkiem. Warstw
 wewn
trznll, tworzll, onkocyta- 
me komorki walcowate zj
drem polozonym na biegunie zwroconym do Swiatla 
torbieli; na powierzchni komorek wyst
pujll, rz
ski i cechy wydzielania apokry- 
nowego. Warstwa zewn
trzna zbudowana jest ze splaszczonych lub szescien- 
nych komorek podstawnych, 0 cytoplazmie podobnej jak w komorkach walco- 
watych, ale mniej obfitej. W komorkach nablonkowych brak cech atypii i ak- 
tywnosci mitotycznej. Mogll, wyst
powae ogniska metaplazji plaskonablonko- 
wej, pojedyncze komorki kubkowe i lojowe. Przestrzenie plynowe guza zawierajll, 
eozynochlonn
 wydzielin
, w ktorej dochodzie moze do wytrll,cania krysztalow 
i formowania blaszkowatych cialek, przypominajll,cych cialka amyloidowe. Pola 
lite tworzy tkanka limfatyczna, wykazujll,ca rozny stopien reaktywnosci. 6-7% 
guzow ulega zawalom, martwicy, zakazeniu i zmianom metaplastycznym. 


,,-t. 

" , .' :
..,. 


'1 
. ': ''I' 

. - . ,/ 


fit 


. 
 


\Jo--- 


. ... 


o !co; 


. J 
po. 


. 
 ' 



. : 


"'; 


. ...(
..
._

; 


, 
" 
/ 


Ryc. l. Obraz mikroskopowy guza Warthina 


Histopatologicznie guz Warthina nalezy roznicowae z papillary cystadeno- 
ma; simple benign lymphoepithelial cyst, lymphoepithelial sialadenitis (z tor- 
bielowatym poszerzeniem przewodow), cystic lymphoid hyperplasia (AIDS), 
MALT lymphoma (z torbielowatym poszerzeniem przewodow). Najwamiejsze 
romicowanie dotyczy jednak torbielowatych przerzutow raka plaskonablon- 
kowego i raka papilarnego tarczycy do wewnll,trz- i okolosliniankowych w
zlow 
chlonnych. 
Pod wzgl
dem genetycznym guzy Warthina mozna podzielie na trzy typy: 
1) 0 prawidlowym kariotypie;
>>>
148 


2) ze zmianami i10sciowymi chromosomow (delecja chromosomu Y, mono- 
somia lub trisomia chromosomu 5); 
3) z translokacjami w obr
bie chromosomow. 
Uszkodzenie mitochondrialnego DNA moze odpowiadac za onkocytarnll, 
morfologi
 guza. 
Analizy genetyczne wykazaly, ze komorki adenolymphoma nie Sll, mono- 
klonalne, a wi
c guz nie powstaje na drodze neogenezy. Uwaza si
, ze jego roz- 
woj jest rezultatem indukowania zmian torbie10watych w nablonku branchio- 
gennym przez nacieki zapa1ne, czemu towarzyszll, onkocytarne zmiany w na- 
blonku [6]. 
Pierwszym krokiem w diagnostyce guzow Warthina jest badanie kliniczne. 
Wspomniana wyzej lokalizacja, konsystencja guza, dlugi okres wzrostu, brak 
dolegliwoSci bolowych i odchylen w obrazie krwi mogll, sugerowac rozpoznanie. 
Porazenie nerwu twarzowego wyst
puje rzadko i zwykle jest zwill,zane z wtornym 
naciekiem zapalnym i wloknieniem. 
Powszechnie stosowan
 metod
, ktora najcz
sciej potwierdza sugerowanll, 
diagnoz
, jest biopsja aspiracyjna cienkoiglowa (bac). Badanie jest latwe do 
przeprowadzenia, dokladne i bezpieczne. W pismienictwie podkreslajll,cym 
znaczenie tej metody w rozpoznawaniu chorob slinianek jej wspolczynnik 
zgodnosci z rozpoznaniem histopatologicznym ocenia si
 na 80-98% [1, 7, 8]. 
Rutynowo wykonywana i pomocna takze w czasie biopsji jest ultrasono- 
grafia slinianek. Badanie to pozwala na okres1enie lokalizacji, struktury, 
ksztaltu, unaczynienia oraz marginesu i typu guza. Do jej zalet na1ciy 
nieinwazyjnosc, mozliwosc wielokrotnego powtarzania i niskie koszty, a takze 
moZliwosc wykonywania w trybie ambulatoryjnym, co pozwala zmniejszyc 
liczb
 biopsji srodoperacyjnych. Obraz ultrasonograficzny adenolymphoma 
przedstawia si
 jako patologiczna, przewaznie hipoechogeniczna struktura bez 
obecnosci torbieli i zmian wstecznych [9]. 
Coraz cz
sciej celem okreslenia dokladnej lokalizacji 1ub wieloogniskowosci 
nowotworu korzysta si
 z tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycz- 
nego. 
Rzadko stosowanll, metod
 diagnostyczn
 stanowi oligobiopsja i badanie 
srodoperacyjne. Niektorzy autorzy sugerujll, wykonywanie jej w sytuacji, gdy 
bac nie daje definitywnej odpowiedzi lub gdy w czasie zabiegu pojawi
 si
 
w
tpliwosci zwill,zane z jego zakresem. 
Do badan wykonywanych kiedys, a obecnie niemaj
cych juz wi
kszego 
znaczenia przy ustalaniu rozpoznania i sposobu post
powania w przypadku 
guzow slinianek, nalezy sialografia. 
J ako jedyny guz slinianek adenolymphoma wychwytuje Technet 99. Scynty- 
grafia nie stala si
 jednak metod
 przes
dzaj

 0 rozpoznaniu guzow tego 
typu [5]. 
Leczenie guza jest wylll,cznie operacyjne. Od poczll,tku lat siedemdziesill,tych 
wykonuje si
 powierzchownll, bll,dZ calkowitll, parotidectomi
 po identyfikacji 
nerwu VII. Odstll,piono od wykonywanego w latach wczesniejszych zabiegu 


---- 


149 


enukleacji guza, ze wzgl
du na znacznll, liczb
 nawrotow. Cz
sc autorow w scisle 
wyselekcjonowanych i zdiagnozowanych przypadkach stosuje jako mt:to

 
resekcj
 guza wraz z cz
sci
 gruczolu slinowego. J ako argument Ifda]l! 
zmniejszenie liczby powiklan zwill,zanych z chirurgicznll, ingerencjll, w struj(tury 
slinianki (dysfunkcja nerwu twarzowego, zespol Frey, zaburzenia czucia, Jefe
t 
kosmetyczny) [10,5, 11]. Wznowy po parotidectomii powierzchownej staP.O
lll, 
2-5,5% [6]. Za wznow
 uznawany jest satelitarny, powi
kszaj
y si
 guzek,
tory 
nie zostal usuni
ty podczas pierwszego zabiegu [1, 4,5,6, 12]. Radioterap
a, po 
probach wprowadzenia jej do leczenia lagodnych guzow slinianek w Jata
h 
sZeScdziesill,tych i siedemdziesi
tych, obecnie nie stanowi metody w leu zemu 
guzow Warthina [5]. 1 0 
Zezlosliwienie cystadenolymphoma jest rzadkie, wyst
puje w okoli Vo 
przypadkow. Przemianie zlosliwej moze u1egac zarowno skladowa nabloJc°wa 
(rak plaskonablonkowy, rak gruczolowy, rak mukoepidermalny, rak 011 kocy - 
tarny, rak z komorek Merkla, rak niezroznicowany), jak i limfoidalna (chlo- 
niaki typu MALT). 


Cel pracy . 
Celem pracy jest analiza kliniczna 61 przypadkow adenolymphoma, drugl
- 
go co do cz
stosci wyst
powania nowotworu gruczolow slinowych. W frzecl- 
wienstwie bowiem do gruczolaka wielopostaciowego liczba opracowan opli:tych 
o liczny i wlasny material jest w pismiennictwie laryngologicznym, zaf owno 
swiatowym jak i polskim, niewielka. 


Material i metody 1 8 
Material stanowi 345 pacjentow (223 z guzami slinianek przyusznyd
' 1 
z guzami slinianek podzuchwowych i 4 z guzami w innych 10kalizai:Jach), 
operowanych w latach 1993-2006 na Oddziale Otolaryngologii Chirurgii Glow
 
i Szyi W ojewoozkiego Szpitala Zespolonego w T oruniu. W badaniu pooptracYJ
 
nym gruczolakalimfatycznego rozpoznano u 61 chorych (17,7%).54 przjpaodkl 
dotyczyly slinianek przyusznych (88,5%), 3 slinianek podiuchwowych i!,9 Vo), 
a 4 takich lokalizacji jak jama nosa, zatoka szcz
kowa, podniebienie -/:warde 
i tkanki szyi (6,6%). Bior
 pod uwag
 tylko guzy przyusznicy, c1dse
ek 
pacjentow, u ktorych rozpoznanie brzmialo adenolymphoma, wynosil J4,5,Vo. 
Analogicznie w gruczolach podzuchwowych odsetek wyniosI2,5%. Dla forow- 
nania najcz
sciej wyst
pujll,cy w sliniankach przyusznych guz, adenomP- p1eo- 
morphum, wyst
powal w badanym materiale 88 razy, stanowill,c 25,5CW' 


Wyniki 
Najmlodszy z badanych mial251at, najstarszy - 88; srednia wieku wyno- 
sila 48 lat. W badanej grupie bylo 33 m
zczyzn (54%) i 28 kobiet (460)0). 
W przypadkach dotyczll,cych slinianki przyusznej guz byl mi
kki, elas ty
zny, 
ruchomy, z10kalizowany w okolicy kll,ta zuchwy, ajego srednica wahal
 Sl
 od 
k ' . . . . 1 h k ' 1 1 . od 1 5 
2 do 5 em. Okres, w torym zmlana Sl
 pOJawl a, c orzy 0 res a 1 na '
>>>
150 


miesill,ca do 5 lat. Pacjenci w wi
kszosci przypadkow nie zglaszali zadnych 
dolegliwoSci. Pojedyncze osoby podawaly uczucie pocill,gania okolicy guza 
z towarzyszll,cym niewielkim bolem przy ruchach glowll,. W jednym przypadku, 
dotyczll,cym slinianki przyusznej, zaobserwowano obustronne wystll,pienie no- 
wotworu (1,6%). U wszystkich pacjentow przed leczeniem nerw twarzowy 
funkcjonowal prawidlowo. 
83% pacjentow palilo papierosy. 
W diagnostyce przedoperacyjnej, poza badaniem przedmiotowym, opieralis- 
my si
 na badaniu usg oraz bac. Zgodnosc biopsji cienkoiglowej z badaniem 
pooperacyjnym wyniosla 80% [8]. 
Pacjentow z guzami przyusznic leczono operacyjnie, stosujll,c parotidektomi
 
powierzchown
 b
dz resekcj
 guza z przylegajll,c
 do niego cz
scill, gruczolu 
slinowego. W przypadku slinianek podiuchwowych usuwano caly zmieniony 
gruczol. Przy pozostalych lokalizacjach stosowano wyluszczenie guza. W dwoch 
przypadkach (3,3 %) po parotidectomii doszlo do dysfunkcji nerwu twarzowego. 
U jednej pacjentki w pierwszej dobie po zabiegu pojawil si
 niedowlad dolnej 
gal
zi nerwu twarzowego. U drugiego pacjenta po operacji wznowy guza 
zaobserwowano porazenie wszystkich gal
zek nerwu. Wznowy guza slinianki 
przyusznej odnotowano w dwoch przypadkach (3,3%) - po 7 i 121atach od 
poprzedniego zabiegu. W pooperacyjnych wynikach histopatologicznych otrzy- 
mane ponownie rozpoznanie: guz Warthina. 
W zadnym przypadku nie obserwowano przemiany w nowotwor zlosliwy. 
Nigdy tci guz nie dotyczyl plata gl
bokiego slinianki przyusznej. 


Omowienie 
Guz Warthina rozpoznano w 17,7% przypadkow analizowanej grupy. Od- 
setek ten jest wyzszy niz w innych pracach, gdzie autorzy okreslajll, go na 4-6% 
[9, 11], lub zblizony - 17,6% [4]. Najcz
sciej lokalizowal si
 w sliniankach 
przyusznych (88,5%), gdzie stanowil 24,5% wszystkich guzow tej lokalizacji. 
Podobny odsetek znajdujemy w wi
kszosci doniesien [4, 12]. Cz
sciej dotyczyl 
m
zczyzn (54%) niz kobiet (46%), jednak zgodnie ze swiatowll, tendencjll, 
zwi
kszania si
 odsetka adenolymphoma wykrywanych u kobiet roznica ta nie 
byla tak ewidentna jak edytowana w publikacjach kilkadziesill,t lat temu. Wynika 
to prawdopodobnie zarowno ze wspomnianej wyzej etiologii zwill,zanej z pale- 
niem papierosow, jak i z mniejszej liczby przeprowadzanych w tamtych cza- 
sach zabiegow operacyjnych. 
Srednia wieku pacjentow wynosila 48 lat, co potwierdza obserwacje innych 
autorow [2, 4, 10]. 
Tak jak w innych doniesieniach palll,cy papierosy stanowili tu grup
 domi- 
nUJl!c
. 
Potwierdzilo si
 bardzo rzadkie wystwowanie adenolymphoma w innych 
niz przyusznica lokalizacjach. W cill,gu badanego okresu obserwowano tylko 
trzy przypadki dotyczll,ce gruczolow podiuchwowych i cztery w innych lokali- 
zacjach, jak zatoka szcz
kowa, podniebienie twarde, jama nosa i tkanki szyi. 



 


151 


Leczeniem z wyboru guza Warthina jest jego operacyjne usuni
cie. W przy- 
padku slinianek przyusznych w kazdym z nich zastosowano parotidectomi
 
powierzchownll, bll,dZ resekcj
 guza wraz z cz
scill, przylegajll,cego do niego gru- 
czolu. Wznowy, ktore wedlug pismiennictwa zdarzajll, si
 w 6-12%, w naszym 
materiale stanowily 3,5%. Wszystkie dotyczyly przyusznic. Nie stwierdzono 
wznow w przypadku innych lokalizacji adenolymphoma. 
Niewielka liczba powiklan i nawrotow choroby, obserwowana na duzym, 
opisanym powyzej materiale, potwierdza zasadnosc stosowanych metod opera- 
cyjnych, do ktorych nalezll, parotidetomia powierzchowna i usuni
cie guza wraz 
z marginesem przylegajll,Cego do niego gruczolu. 


Wnioski 
1. Gruczolak limfatyczny jest drugim co do cz
tosci guzem wyst
pujll,cym 
w gruczolach slinowych. 
2. Najcz
sciej dotyczy slinianki przyusznej. 
3. Palenie papaierosow predysponuje do pojawienia si
 guza. 
4. Nieznacznie cz
sciej obserwowano go u m
czyzn. 
5. Leczeniem z wyboru, gdy zmiana lokalizuje si
 w sliniance przyusznej,jest 
parotidectomia powierzchowna b
dz usuni
cie guza wraz z marginesem otacza- 
jll,Cych go tkanek, a w przypadku slinianki podiuchwowej - jej calkowite usu- 
m
cle. 
6. Wznowy guza Warthina odnotowalismy w 3,5% przypadkow. 
7. Poza sliniankll, przyuszn
 inne lokalizacje wyst
powania adenolymphoma 
s
 bardzo rzadkie. 


Literatura 
1. Alphs H., Eisele D., Westra W.: Znaczenie biopsji cienkoiglowej w ocenie 
zmian w sliniance przyusznej, Current Opinion in Otolaryngology & Head and 
Neck Surgery, 2006, 4, 4-8. 
2. Ereson J.W., Auclair P., Gnepp D.R., EI-Naggar AK.: Tumours of the 
Salivary Glands, [w:] WHO Classification of Tumours. 
3. Ch
cinski P.: Guzy gruczolow slinowych, Terapia, 6, 1, 138. 
4. Gierek T., Majzel K., Witkowska M., Jura-Szoltys E.: Gruczolaki lim- 
fatyczne slinianki przyusznej - analiza 75 przypadkow, Oto1. Polska 2004, 5, 
899-902. 
5. Sikorowa L., Meyza J.W.: Guzy slinianek, PZWL, Warszawa 1989. 
6. Barnes L., Evenson J. W., Reichard P., Sidransky D.: Patology and 
Genetics Head and Neck Tumors, IARC Press, Lyon 2005. 
7. Gluckman J., Gullane P., Johnson J .: Praktyczne postwowanie w guzach 
glowy i szyi, PZWL, Warszawa 1996,28. 
8. Modrzewska A, Glowacki J., GlowackaJ., Szymanski L.: Ocena wartosci 
biopsji aspiracyjnej cienkoiglowej w diagnostyce guzow slinianki przyusznej, 
[w:] Acta Medica, t. III, Torun 2005.
>>>
152 


9. Kremer H., Drobinski W.: Diagnostyka ultrasonograficzna, Urban 
& Partner, Wroclaw 1996. 
10. Przewomy T., Stankiewicz c., Narozny W., Kuczkowski J.: Guz War- 
thina slinianki przyusznej. Analiza epidemiologiczno-kliniczna 127 przypad- 
kow, Oto1. Polska, 2004, 3, 583-592. 
11: Wierz
o
 J., Szymczyk C., Maciejewski A., Poltorak S.: Cz
sciowa 


r
tld
ctomla Jako altematywna metoda leczenia gruczolaka limfatycznego 
shmanki przyusznej, Oto1. Polska, 2007, 2, 142-146. 
12. Suen J., Snyderman N.: Benign Neoplasms of the Salivary Glands 
Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Mosby Year Book, 1993. ' 
13. Califano J., Eisele D.W.: Benign salivary gland neoplams, Oto1. Clin. 
North Am., 1999. Oct., 32(5), 861-873. 
14. Gierek T., Majzel K., Witkowska M., Jura-Szoltys E.: Analiza klinicz- 
na 216 przypadkow gruczolakow wielopostaciowych Oto1. Polska 2005 3 
329-331. " " 
15. Johnson M., Harri P.: Surgery Gland Neoplasms, Mosby 2004. 


Address for correspondence: 
Wojewoozki Szpital Zespolony 
uI. Sw. Jozefa 53,.87-100 Torun 


...,... 


Spis tresci 


Wst\1P (Lech Bieganowski, Marek Jackowski) . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . 5 
Szybka identyfikacja wybranych bakterii chorobotworczych za pomoc!j, systemu kapilarnej 
elektroforezy strefowej - doniesienie wst\1pne (Jacek Szeliga, Marek Jackowski, Ewa 
Klodziftska, Boguslaw Buszewski, Henryk Rozycki, Hanna Dahm) . . . . . . . . _ . . . . . . . 7 
Analiza przyczyn konwersji cholecystektomii laparoskopowej do metody otwartej 
w przypadkach ostrego zapalenia p\1cherzyka zolciowego (Mariusz Nowak) . . . . . . . - 19 
Skutecznosc leczenia nerkopochodnej niedokrwistosci czynnikarni stymuluj!j,cymi erytro- 
poez\1 w okresie poprzedzaj!j,cym leczenie dializami (Marek Muszytowski, Anna 
Majewska, Lucyna Sobilo-Jarek, Maria Wojnicz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 27 
Rozpowszechnienie nadcisnienia t\1tniczego wsroo doroslych mieszkancow Torunia (Marek 
Muszytowski, Grazyna Szumczyk-Muszytowska) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 33 
Dzialanie plejotropowe statyn (Jerzy Maciejewski, Marcin Zmudziftski, Marek Muszytowski, 
Wladyslaw Sinkiewicz) . . . . _ _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . ., 41 
Koronarograficzna ocena zmian w t\1tnicach wiencowych u chorych hemodializowanych 
z powodu przewleklej niewydolnosci nerek (Julia Popowska-Drojecka, Grzegorz Sko- 
nieczny, Wieslaw Mazurek, Marek Panowicz, Krystyna Jaworska, Marek Muszytowski) 49 
Leczenie zlaman Zuchwy na podstawie analizy historii chorob Oddzialu Chirurgii Szcz\1- 
kowo-Twarzowej Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu w latach 2001-2005 
(Jerzy Jakubiak, Joanna Jozefowska) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 53 
Antytrombina w osoczu krwi i plynie owodniowym ci\1zarnych i rodz!j,cych oraz we krwi 
p\1powinowej ich noworodkow w ci!j,zy powiklanej gestoz!j, EPH (Mariusz Lojko, 
Marek Malenczyk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 61 
Zastosowanie SOCT w diagnostyce chorob plamki - wybrane przypadki (Marzenna 
Brozek-Pestka, Hanna Lesiewska-Junk, Maciej Wojtkowski, Andrzej Mierzejewski) . .. 73 
Przewlekly obustronny obrz\1k tarczy nerwu wzrokowego - opis przypadku (Marzenna 
Brozek-Pestka, Hanna Lesiewska-Junk, Andrzej Mierzejewski) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 
Zastosowanie trastuzumabu (Herceptyny) w leczeniu raka piersi na przykladzie pacjentek 
Oddzialu Onkologii Klinicznej Wojewoozkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu 
(Piotr Sawrycki, Katarzyna Morawska, Maria Deren-Potkin) . . .. . .. . .. .. ., . . . .. 103 
Przypadek poszczepiennego zapalenia mozgu po szczepieniu przeciw grypie (Ignacy 
Lubinski, Malgorzata Wichlinska-Lipka, Marek Cieslak) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 109 
Przeg1!j,d przypadkow jamistosci rdzenia hospitalizowanych w Wojewoozkim Szpitalu 
Zespolonym w Toruniu w latach 2002-2007 (Marek Cieslak, Ignacy Lubinski, 
Malgorzata Wichlinska-Lipka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 119 
Sluzak lewego przedsionka leczony operacyjnie u 77-letniej kobiety z napadowym migo- 
taniem przedsionkow (Miroslaw Marciniak, Krystyna Jaworska, Anna Raczynska, 
Janusz Bqk, Walckmar Brbenek, Agnieszka Murawska, Grzegorz Skonieczny) . - . . . .. 127 
Zastosowanie plata mi\1Sniowo-skornego z mi\1snia piersiowego wi\1kszego w rekonstrukcji 
ubytkow glowy i szyi po operacjach onkologicznych (Leszek Szymanski, Adam Seichter, 
Piotr L{!gowicz, Robert Warchol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 137 
Gruczolaki limfatyczne. Analiza ldiniczna 61 przypadkow (Alicja Modrzewska, Leszek 
Szymanski, Joanna Glowacka, Jozef Glowacki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 145
>>>
SPRZEDAZ WYDA WNICTW TNT 
prowadzi 


Biuro T owarzystwa Naukowego w Toruniu 
ul. Wysoka 16 
87-100 TORUN 
tel./fax (0-56)622-39-41 
www.tnt.torun.pl 
e-mail: tnt.biuro@wp.pl
>>>